委托单位：____________（单位名称）
地址：____________
法定代表人：____________ 职务：____________
受委托人1：（姓名）、（性别）、（年龄）、（工作单位、职务）、（联系电话）
受委托人2：（姓名）、（性别）、（年龄）、（工作单位、职务）、（联系电话）
现委托 ____________ 、____________ 两位同志作为我局就____________案件（执行案号为（______）______行非执字第 号）向____________申请的.参加有关活动。
委托权限：一般委托代理。
委托期限：自授权之日起，至本案终结之日止。
特此授权
委托单位：____________
法定代表人：____________
受委托人：____________
_____年 _____ 月 _____ 日
