２０１０年５』ｊ第２２卷第５ 结核性脑膜炎３７例临床分析 马莉，赵新民 【摘要】目的 探讨结核性脑膜炎（ＴＭ）的临床特点。方法结合临床表现、脑脊液（ＣＳＦ）及影像学等辅助检查结 果，分析３７例ＴＭ的临床资料。结果 以发热、头痛和Ｉ呕吐为主要临床表现。ＣＳＦ改变以压力、白细胞数、蛋白质 含量升高，葡萄糖、氯化物降低为主，多有腺：抒脱氨酶活性升高。影像学检查发现多数合并颅外结核；头颅ＣＴ或 ＭＲＩ异常率５０％。经抗结核治疗后２８例（７５．７％）好转，９例（２４．３％）自动出院、未愈或死 。结论床表现、ＣＳＦ及影像学等检查结果，对早期诊断、早期治疗、改善ＴＭ预后有益。 【关键词】脑膜炎；结核杆菌 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０８００．２０１０．０５．０１５ 综合分析临 【中图分类号】 Ｒ５１２．３ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】 １６７１—０８００（２０１０）０５．０５ｌ１ ０２ 结核性脑膜炎（Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ Ｍｅｎｉｎ— 药物，强化期３个月，总疗程１２个月，部 阳性，脑梗死６例，脑结核瘤１例，脑积 ｇｉｌｒｓ，ＴＭ）早期临床表现不典型，缺少有 分延长至１８个月。治疗同时给予对症 水６例；４例行胸腰段脊髓ＭＲＩ检查，１ 效的辅助检查方法，常被误诊。现对宁 支持治疗，并酌情应用糖皮质激素。部 例 陛，为胸腰脊髓蛛网膜粘连。 波市保黎医院肺结核科２００２年３月 分脑脊液（ＣＳＦ）蛋白明显升高，病情重 ２．４其他２８例ＰＰＤ试验，５例硬结直 ２００８年ｌ２月初诊入院的３７例ＴＭ患 的忠者予以Ｈ、地塞米松鞘内注射治疗。 径＞１０１ＴＩＩＴＩ；２７例６次痰查找抗酸杆菌 者的临床资料进行分析，报告 １下。 １材料与方法 １．１一一般资料１．３评定标准根据病情分别检查血常 ４例阳性。 规、血沉、ＣＳＦ压力、生化检查、肺ＣＴ及 ２５转归本组３７例ＴＭ经抗结核治疗 头颅ＣＴ。部分病例检查脊柱ｘ片，头颅 后好转２８例（７５．７％），自动出院１例（２７％）， ，结核菌素纯蛋白衍生物 未愈５￣（１３５％），死亡３ Ｎ＜８．１ ）。 本组３７例均符合参考 或胸腰椎ＭＲＩ３讨论 文献［１ｊ的诊断标准，其中男ｌ７例，女２０ （ＰＰＤ）试验，痰及ＣＳＦ涂片查找抗酸杆 例；年龄２．５～７７岁，平均（３３．３￣１７．６） 菌，检测ＣＳＦ腺苷脱氨酶（ＡＤＡ）活性。 岁；入院前病程４ ｄ至１个月，平均 （２１．４＋４＿３）ｄ。急性起病（病程＜２周）６ ２结果 ３．１ 临床表现ＴＭ以缓慢者居多…，本 组８３．８％以亚急性或慢性起病。临床表 ２例白细胞升高，１４ 现以发热、头痛、呕吐、意识障碍及脑膜 例，亚急性起病（病程２～４周）１２例， ２．１外周血检查慢性起病（病程＞４周）１９例。头痛３６ 例血沉升高。 ２ ＣＳＦ检查例；呕吐３６例，喷射样呕吐４例；发热３５ ２．刺激征为主：部分表现为精神障碍、癫痫 腰椎穿刺ＣＳＦ化验，以 发作、偏侧舞蹈样运动、瘫痪、尿潴留、颅 例，体温＜３９℃２６例；脑膜刺激征者３７ 入院第１次检查为标准。初次测颅压升 神经麻痹及病理征阳性。本组多数合并 例，呵疑阳性３例；意识障碍２７例，嗜睡 高者３３例，１８０～３００ｍｍＨ Ｏ者２２例 活动性肺结核，以继发性肺结核、血行播 ｍｍＨ２Ｏ≈９．８１ Ｐａ），＞３００ｍｍＨ２Ｏ者 散性肺结核为主，部分合并胸膜炎、骶髂 １０例，昏睡８例，昏迷９例；颅神经麻痹 （１０６／Ｌ，单 关节结核、胸腰椎结核及淋巴结核，提示 ７例，外展神经麻痹２例，动眼神经麻痹 １１例；３７例ＣＳＦ白细胞≥２０ｘ１Ｐａｎｄｙ试验阳性 颅外结核是ＴＭ的重要佐证。６例；瘫痪７例，偏瘫６例，截瘫ｌ例；偏 核细胞＞５０％者３２例； 侧舞蹈样运动１例；病理征阳性２２例；尿 ３５例；蛋白质＞０．８０ ｇ／Ｌ者３３例：葡萄 ３－２辅助柃查＠ＣＳＦ压力、生化检查 潴留７例；精神障碍６例：癫痫发作６例。 糖＜２．２４ｉｎｍｏｌｌＬ者３２例；氯化物＜１２０ 仍是诊断Ｔｌｖｌ最重要的辅助检查方法。 ／Ｌ者３５例；２６例ＣＳＦ涂片均未找 本组多数病例颅内压力、白细胞计数、蛋 既往有结核接触史３例；肺结核２８例；结 ｍｍｏｌ核性胸膜炎７例；淋巴结核１例；骨结核 到抗酸杆菌：１８例测结核抗体，２例阳性： 白质含量升高，葡萄糖、氯化物降低。② Ｕ／Ｌ者ｌ９例：８ 影像学检查是ＴＭ诊断的蘑要依据。本 ３例；脑梗死６例；糖尿病２例；类风湿性 ２１例检测ＡＤＡ值＞８关节炎１例。 例ＣＳＦ墨汁染色直接涂片检杏均阴性。 组头颅ＣＴ或ＭＲＩ异常率５０％，主要表 ３７例肺部ＣＴ检鱼， 现为脑梗死、脑内结核瘤、脑积水及脊髓 ３影像学检 应用异烟肼（Ｈ）、利福平 ２＿１．２方法（Ｒ）、吡嗪酰胺（ｚ）和乙胺丁醇（Ｅ）四联 肺结核２８例，原发性肿结核１例，血行 蛛网膜粘连等。＠ＣＳＦ涂片镜检查找抗 继发性肺结核１８例， 酸杆菌或抗酸杆菌培养是ＴＭ诊断的特 抗结核药或加阿米卡星以及氟喹诺酮类 播散性肺结核９例，伴空洞４例，伴结核性胸膜炎７例；６例 异性依据。文献报道ＣＳＦ涂片阳性率 作者单位： 宁波市保黎医院，浙江宁波 检查脊柱ｘ光片，３例阳性，骶髂关节结 不足２５％ ，本组ＣＳＦ涂片阳性率为０。 ３１５０３１ 核１例，胸腰椎结核２例，均合并肺结 抗酸杆菌培养耗时较久，对早期诊断无 ），女，宁夏 作者简介： 马杀１』（１９６４一核；２４例行头颅ＣＴ或ＭＲＩ检查，１２例 实用价值，凶此不能仅依靠从ＣＳＦ中查 回族自治区吴忠市人，主治医师。 ・５１２・ Ｍｏｄｅｍ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ ２０１０，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．５ 找抗酸杆菌确定诊断。＠ＡＤＡ对ＴＭ 核心，选择具有杀菌作用、能顺利通过血 【１】陈灏珠．实用内科学（上册）［Ｍ】．１２版．北 的早期诊断与鉴别诊断具有重要的参考 脑屏障、在ＣＳＦ中有较高浓度的药物。 京：人民卫生出版社，２０ｏ５：５６ｏ－５６３． 价值。本组９ｏ．５％ＴＭ者ＣＳＦ中ＡＤＡ活 本组采用３ＨＲＺＥ／９ＨＲＺ化疗方案，针对 ｆ２】 吕传真．神经病学［ＭＪ．２版．上海：上海科 性升高，较蔡龙等 报道的８０％略高。 有颅内压升高、脑积水、蛛网膜粘连、脑 学技术出版社，２００８：１７９・１８０． ［３】蔡龙，李德京，虞小芳．腺苷酸脱氨酶活性 ３．３鉴别诊断①隐球菌性脑膜炎。误 结核球及ＣＳＦ蛋向明显升高者，给予激 对结核性脑膜炎的诊断价值【Ｊ】．全科医 诊率为７１．７％ ，ＣＳＦ墨汁染色直接涂片及 素治疗，有证据表明激素能降低死亡风 学临床与教育，２００４，２（２）：９４．９５． 隐球菌培养可确诊。②病毒性脑膜炎。病 险，也能降低神经系统功能缺损的风险 。 【４】黄玉仙，翁心华，朱利平，等．新隐球菌脑膜 前多有呼吸道、肠道感染史，脑积水罕见。 病情重的患者予以鞘内注射治疗，可以 炎５３例临床及预后分析［Ｊ】＿临床内科杂 ＣＳＦ细胞数、蛋白质轻度升高，葡萄糖、氯 有效减轻颅底蛛网膜粘连。 志，２０００，ｌ７（３）：１６７－１６８． 化物正常，病毒免疫学检查可确诊。③化 ３．５预后本组经抗结核治疗后７５．７％ ［５】谭建龙，王双，廖再波．结核性脑膜炎 ｉ 包 脓性脑膜炎。多伴感染性休克或败血症 ＴＭ好转，自动出院、未愈或死亡２４．３％。 炎患者能使用激素吗？［Ｊ】．中国循证医 表现及皮肤出血点，ＣＳＦ细胞数、蛋白质 与文献【６】报道接近。预后不良与ＴＭ病 学杂志，２ｏ０８，８（１２）：ｌ１２２一ｌ１２５． 【６】魏星，冯俐，杨淑苓，等．２４例老年结核性 显著升高，葡萄糖、氯化物降低，ＣＳＦ涂片 程长、入院时病情重、伴基础疾病、抗结 脑膜炎临床分析［Ｊ］＿中国防痨杂志，２Ｏ０７，２９ 镜检及培养找到化脓性细菌可确诊。另 核治疗时间晚及抗结核药物的耐受性差 （４）：３６３．３６５． 外，还应与以进行性颅内压增高为主，‘ 等多种因素有关。因此，早期治疗足改 收稿日期：２００９－０７．２０ 般不伴发热的癌性脑膜炎相鉴别。 善ＴＭ预后的重要环节。 （责任编辑：孙海儿） ３．４治疗抗结核治疗是ＴＭ治疗的 参考文献： 原发性肺动脉内膜肉瘤的临床病理组织学观察 方立武。，朱从伦 ，贺海珍 ，滕晓东 【摘要】目的探讨原发性肺动脉内膜肉瘤（Ｐ Ｓ）临床及病理组织学特点。方法对２例ＰＡＩＳ病例进行临床 资料复习及病理组织学检测。结果临床表现为进行性呼吸困难、咳嗽、发烧及乏力等症状，影像特征是主肺 动脉或近端肺动脉腔内完全性、低密度充盈缺损。病理检查可见肿瘤黏液样或胶冻状团块似血栓样充塞肺血 管腔，剖面灰白、灰黄色，质地软或中等，镜检以黏液背景下梭形细胞增生为特征，混杂有少细胞的胶原基质，细 胞异型性、核多形性程度不等，核数多少不一，可伴坏死，可见上皮样细胞和多核巨细胞散在分布，肿瘤内 可见多种分化的肉瘤。免疫组化Ｖｉｍｅｎｆｉｎ、Ｄｅｓｍｉｎ、ＣＤ３４弥漫阳性，Ｍｙｏ—Ｄ１、ＨＨＦ阳性。结论ＰＡＩＳ缺乏特 异性临床表现，组织学显示为多向分化的软组织肉瘤。 【关键词】肺肿瘤；动脉内膜肉瘤；病理学 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—０８００．２０１０．０５．０１６ 【中图分类号】 Ｒ７３４．２ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】１６７１—０８００（２０１０）０５—０５１２—０２ 原发性肺动脉肉瘤（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｔ－ 但症状无明显好转，并体质量减轻。螺 四弧段。入院后心超提示：主肺动脉血栓 ｔｅｒｙ ｉｎｔｉｍａ ｓａｒｃｏｍａ，ＰＡＩＳ）是２００４年 旋ＣＴ增强检查提示部分肺动脉主干、右 栓塞，右心增大，三尖瓣关闭不全（中度）， ＷＨＯ肺肿瘤组织学分类中新列入的软 肺动脉、左肺动脉部分栓塞伴肺梗死及 二尖瓣轻度返流。急诊行全麻体外循环下 组织肉瘤“ ，临床极其少见。本文报告２ 右多发占位病变。磁共振平描提示右肺 主肺动脉内肿瘤切除术，手术后６个月相 例并结合相关文献进行讨论。 动脉主干、部分肺动脉主干、左肺动脉起 继出现对侧肺及脑转移，１年后去世。 １临床资料 始部占位灶，考虑肿瘤伴动脉不全梗阻 ｌ－２方法病灶标本４％甲醛固定、常规 性改变。经皮肺活检诊断为肺动脉内膜 脱水及石蜡包埋。取４ ｌａｍ厚切片，常规 １．１一般资料例１．男，２１岁，因“咳嗽 肉瘤转外院作右肺及肿块切除，手术后 ＨＥ染色，光镜观察，免疫组织化学采用 伴发热１年余”入院。曾行抗结核治疗 在本院对症治疗，随访目前一般情况可， ｓＰ法检测，所用抗体及试剂盒购自上海 作者单位： ｌ浙江省象山县第一人民 仍在治疗中。例２．男，７５岁，因“活动后 长岛生物技术有限公司。 医院，浙江象山３１５７００；２浙江大学医学院附 胸闷气急２周，加重２ ｄ伴黑朦３次”入 １．３结果（１）巨检。例１为经肺活检。 属第一医院，浙江杭州３１０００３ 院。患者入院２周前出现登楼后胸闷气 例２为肿瘤切除标本，切面见一肿块，灰 作者简介：方立武（Ｉ９７４一），男，浙 急，始休息后呵缓解，进而反复出现并进行 白，质中。（２）镜下。肿瘤细胞梭形，呈束 江省象山县人，主治医师。 性加重。胸片示肺动脉段突出，左心缘见 状及席纹状密集排列，核易见，部分
