项 目 编 号
实验室开放项目申请表
项 目 名 称： 项 目 类 别： 申 请 人： 申请人所在学院： 实 验 室 名 称： 导师姓名职称： 填 表 日 期：
周口师范学院教务处制
填 写 说 明
一、本表要按顺序逐项填写，内容要实事求是，表达要明确、严谨。空缺项要填“无”。要求一律用A4纸双面打印，于左侧装订成册。本表一式四份，指导教师、实验室、院（系）、教务处各一份。
二、项目编号由教务处统一编制填写。项目类别分为以下五种：科技创新型，自选型，实验项目设计型，参与科研型，参加各种比赛型。
三、申请参加周口师范学院实验室开放项目团队人数不得超过10人（1人为项目负责人，参与合作研究者1～9人），运行周期一般为1年。
四、指导教师主持科研项目情况限填两项；代表性科研成果限填三项，若为论文需按照论文题目、发表刊物名称及年、卷、期、页码填写，若为科研成果奖，需按照成果名称、授奖机构及获奖等级填写，若为专利，需按照专利名称、专利性质（国家发明专利或实用新型专利）、授权机构填写。以上成果限第一作者或第一完成人。
五、项目所需费用主要用于补贴学生参加开放实验项目所需的材料消耗、实验项目设计中必要的设备制作、研制费用，不列支人员劳务等其它费用。
一、项目申请人情况
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姓 名 申 所在学院 请 项目名称 人 通讯地址 性别 民族 学号 项目类别 专业、班级 联系电话 学 习 单 位（高中以上，含高中） 申请人参加科研的经历 任职 自何年月 至何年月 学 历 自何年月 至何年月 参加项目名称 项目来源 担任的工作 取得的成果 申请人入校以来的主要专业必修课成绩 课程名称 类别 成绩 课程名称 类别 成绩 项目组其他成员（不包括申请人和导师） 姓 名
性别 学号 所在学院 专 业 分 工 签名 二、指导教师简况
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指性别 导研究方向 教部门 师 主持科研项目情况 代表性科研成果 民族 职称 所在实验室 项目名称 年龄 起止时间 项目来源 三、指导教师对申请人的评价
对申请人的专业基础、工作态度、学风及研究能力的评价 对申请项目的价值、可行性、工作基础等方面的评价 四、 项目说明及评审意见
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实验项目内容、创新点 进度安排
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实验开展的措施 预期目标 实 验 条 件 - 5 -
主要实验耗材 主要仪器设备名称 场 地 名 称 每周 学时 合计 学时 开放时间、地点 开放地点 项目所需费用（元） 实验室意见 负责人签字： 年 月 日 教学部门意见 负责人签字：（盖章） 年 月 日 教务处意见 负责人签字：（盖章） 年 月 日 数 量 - 6 -
