维普资讯 http://www.cqvip.com 山东医药２００８年第４８卷第３期 双器械吻合技术在中低位直肠癌保肛 手术中的应用及相关因素分析 胡凯峰。常家聪。刘弋’ （安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥２３０００１） ［摘要］ 对用双器械吻合行Ｄｉｘｏｎ术治疗的８２例中低位直肠癌患者的临床资料作回顾性分析。８２例均行直 肠癌低位前切除并用双器械吻合，均１次吻合成功，术后发生吻合口狭窄３例，吻合口漏２例，局部复发２例。恰当 的病例选择、正确的吻合方法及围手术期处理是手术成功的关键。 ［关键词］直肠肿瘤；保肛手术；吻合器 ［中图分类号］Ｒ７３５．３７ ［文献标识码］ Ｂ ［文章编号］ １００２￣６６Ｘ（２００８）０３－００４１ ２ ７０％的中低位直肠癌可由有经验的外科医师进 行保肛手术治疗。双吻合器（ＤＳＴ）的问世和使用大 大提高了中低位直肠癌保肛吻合术的成功率…。 ２００２～２００６年，我们对８２例中低位直肠癌患者采 用双器械吻合技术行保肛手术治疗。现结合其Ｉ临床 资料，将中低位直肠癌保肛手术及双器械吻合技术 的相关因素分析如下。 １资料与方法 合口漏２例，１例予充分引流、冲洗及营养支持治疗， 漏口愈合，１例行横结肠造瘘，吻合口旷置２个月漏 口愈合。未出现吻合口出血情况。 ３讨论 ３．１ ＤＳＴ实施保肛手术的理论依据及适应证 我 们认为直肠癌壁内逆向浸润的距离目前仍然是指导 保肛手术的最重要的理论依据。大量资料证实，直 肠癌向远端肠管逆行扩散的距离不超过２．５ ｃｍ ｕ２ Ｊ， 故切除范围距肿瘤远端３ ｃｍ是足够的。国外有报 道，对于较小的低位直肠癌，１ ｃｍ的远端边缘是可 以接受的ｕ３ｊ，对于末端直肠癌（距肛缘＜５ ｃｍ）， 远端边缘的最小可接受长度是１ ｃｍ ｕ４ｊ，这为保肛手 １．１ Ｉ临床资料本组病例中男４９例，女３３例；年 龄３０～７８岁。癌肿下缘距肛缘５．５～７ ｃｍ者９例， ７．１～８ ｃｍ者５２例，８．１～１０ ｃｍ者２１例。癌肿大体 分型：肿块型１９例，溃疡型４７例，浸润型１６例。病 理分型：高分化腺癌４１例，中分化腺癌２８例，低分 化腺癌６例，黏液腺癌４例，未分化癌３例。Ｄｕｋｅｓ 分期：Ａ期５７例，Ｂ期２０例，ｃ期３例，Ｄ期２例。 术后病理检查切缘均阴性。 １．２手术方法游离根治肿瘤方法同Ｍｉｌｅｓ术，锐 术提供了新的理论依据。但对于直肠癌的治疗首先 考虑的是根治性，其次才是保肛。是否保肛除决定 于病灶与肛缘的距离外，尚与其他因素有关。根据 本组病例分析，慎重恰当地选择病例对成功施行保 肛手术至关重要。本组病灶距肛缘均在５．５ ｃｍ以 性切除直肠系膜。其中端一侧吻合组（６３例）将 ＤＳＴ抵钉座置入远端直肠，收紧荷包线，再从乙状结 肠断端插入弯形吻合器，行直一结肠端一侧吻合，直 线缝合器关闭乙状结肠残端。端一端吻合组（１９ 上，绝大多数属Ｄｕｋｅｓ Ａ期，２例为伴有肝转移的Ｄ 期患者，即使切除肛门也无法达到根治的目的，故做 保肛局部切除，近期疗效较好。本组病理分化大多 较好，复发病例均为Ｄｕｋｅｓ Ｃ期，其中低分化腺癌１ 例）先用旋转头直线缝合器关闭远段直肠，将抵钉座 置入近端乙状结肠，经肛门插入吻合器到直肠闭合 端，行直一结肠端一端吻合。 ２结果 本组病例术后随访３个月～２ ａ。发生吻合口狭 窄３例，经扩肛后好转；局部复发２例，分别于术后８ 和１２个月复发，１例行Ｍｉｌｅｓ术，另１例放弃治疗；吻 ・通讯作者 例，黏液腺癌１例（且癌占肠周径近３／４），其复发原 因可能与临床分期较晚和病理分化程度较差有关。 笔者认为，在选择实行保肛术时应注意下列问题：① 术前常规行直肠指检、电子肠镜、盆腔ＣＴ等检查，以 充分了解肿瘤部位、大小、浸润周径、浸润深度、病理 类型及肿瘤与周围脏器的关系，对于Ｉ 床分期较晚 和病理分化程度较差的病例应慎重考虑是否可行保 肛手术。②癌肿距肛缘至少５．５ ｃｍ，否则吻合难以 进行，局部复发率高，控便能力差。③癌侵犯肠周径 ４１ 维普资讯 http://www.cqvip.com
山东医药２００８年第４８卷第３期 应＜１／２且病理分化较好 ｊ。④如有远处转移，可 实际操作中要注意下列问题：ａ．吻合器管径应与肠 不用造瘘而行局部切除癌灶，保留肛门。 管直径基本匹配。ｂ．当抵钉座与吻合器套管对合旋 ３．２ 围手术期的处理 围手术期对下列问题应引 紧时，必须在直视下将周围组织牵开。Ｃ．吻合完成 起重视。首先肠道准备是必不可少的，在低位保肛 后将吻合器旋转并缓慢沿骶前弧度退出，忌暴力拖 吻合中尤为重要，也是保肛成功，减少术后感染、复 出。ｄ．退出吻合器后，应仔细检查远近两端切除之 发及吻合口漏的关键，患者应常规控制饮食，口服泻 肠管是否呈完整环状，如对下切缘不满意，可于术中 药、肠道抑菌药，重视清洁大肠，必要时术中灌洗肠 进行病理检查，此点对预防术后复发甚为重要。ｅ． 腔。其次注意营养支持，患者术前存在的营养不良 术中对吻合口不常规加缝，除非证实有明显的渗漏 严重影响吻合口的愈合，我们给予口服能全素，必要 尽量不做全层缝合。 时采用氨基酸、脂肪乳和糖３ Ｌ大袋静脉补充，既有 综上所述，恰当的病例选择、正确的吻合方法及 效准备了肠道又保证了营养支持。另外术后早期常 围手术期处理的重视是保肛吻合成功的关键。正确 规扩肛，２周后开始尝试用手指扪查扩张吻合口，这 采用双器械吻合技术可方便术中操作，扩大Ｄｉｘｏｎ 对于预防吻合口狭窄十分有效。 术的适应证，提高保肛率，并能改善患者术后的生 ３．３ 吻合器应用中遇到的问题及对策①如癌肿 活质量。 位置过低，如采用直一结肠端一端吻合，残端闭合器 ［参考文献］ 难以在病灶下方３ ｃｍ以下关闭直肠，有时即使用３０ ［１］郁宝铭．低位直肠癌外科治疗的回顾、现状与展望［Ｊ］．中华普通 号闭合器也难以实现，此时可用直角钳关闭病灶下 外科杂志，２００２，１７（７）：３８９． 切缘，尽可能远离病灶切断直肠，远端荷包缝合，行 ［２］叶任高，陆再英．内科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版，２００４：１６６． ［３］Ｔｊａｎｄｒａ ＪＪ，Ｋｉｌｋｅｎｎｙ ＪＷ，Ｂｕｉｅ ＷＤ，ｅｔ ａ１．Ｐｒａｃｔｉｃｅ ｐａｒａｍ ｅｔｅｒｓ ｆｏｒ 直一结肠端—侧吻合，吻合成功后抵钉座可不从吻 ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｍｅｔａｌ ｃａｎｃｅｒ（ｒｅｖｉｓｅｄ）［Ｊ］．Ｄｉｓ Ｃｏｌｏｎ Ｒｅｃｔｕｍ， 合口拉出而经肛门退出。我们认为这样操作有以下 ２００５，４８（６）：４１１—４２３． 优点：ａ．吻合口张力小。ｂ．端一侧吻合血供优于 【４］ＫｕｖｓｈｉｎｏｆＢ，ＭａｇｈｆｏｏｒＩ，Ｍｉｅｄｅｍ ＡＢ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｓｔａｌｍａｒｇｉｎ ｒｅｑｕｉｒｅ— 端一端吻合。Ｃ．抵钉座经肛门退出，避免了对吻合 ｍｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｈｅｍｏｍｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｄｉｓｔａｌ ｒｅｃｔａｌ ｃａｒｃｉｎｏ— 口的牵拉。ｄ．端一端吻合时，吻合器经肛门抵上直 ｍａ￥：≤１ ｃｍ ｄｉｓｔａｌ ｍａｒｇｉｎ ｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，２００１，８ （２）：１６３—１６９． 肠残端常使残端荷包线撑松，既易污染盆腔又使直 ［５］李永，张召辉．保肛手术在高龄低位直肠癌患者中的应用［Ｊ］．现 肠残端一圈切下组织不完整，黏膜难以对合，而端一 代肿瘤医学，２００５，１３（４）：５１２—５１３． 侧吻合能避免这一点。②应用双吻合器行保肛术在 （收稿日期：２００７ ０９—１２） ・护理园地・ 护理方法：术后早期实施ＥＮ，应严密观察患者腹胀及胃 液情况，如腹胀明显，不宜使用ＥＮ；如胃液与营养液颜色接 胃癌根治术早期实施肠内营养 近，量又增多，说明营养管已不在吻合１２１的下端或接近吻合 口，也不宜使用ＥＮ。在应用ＥＮ的第１个２４ ｈ，应密切观察胃 患者的护理 液颜色、量及腹胀情况。滴人营养液时，应将患者床头抬高 ３Ｏ。～４５。，以减少反流和误吸的可能，妥善固定营养管。术后 翟巧玲，仇风铭 早期要定时用少量生理盐水冲洗营养管，以防堵塞。输注速 （江苏大学附属医院，江苏镇江２１２０００） 度应由慢到快，我们一般从术后第１天起用微泵给予能全力 ５００ ｍｌ，３０ ｍｌ／ｈ泵人；第２天结合患者情况增加至１ ０００ ｍｌ， ２００５年６月～２００６年６月，我院共对４Ｏ例胃癌患者实施 ６０ ｍｌ／ｈ泵人；第３天增加至１ ５００ ｍｌ，１００～１２０ ｍｌ／ｈ泵人，同 手术治疗，术后２０例采用早期肠内营养（ＥＮ），效果良好。现 时减少补液量；第４天增加至２ ０００ ｍｌ，１５０ ｍｌ／ｈ泵人；绝大部 将实施肠内营养过程中的护理方法介绍如下。 分患者能耐受，无严重并发症发生。营养液温度过低，进入肠 内会引起患者不适，我们在鼻肠管外置部分辅以加热器，一般 临床资料：本组２Ｏ例患者中，男１２例，女８例；年龄３Ｏ～ 保持在３８℃左右。营养液浓度过高则渗透压高，一开始患者 ７９岁。术前随胃管将Ｆｌｏｃａｒｅ鼻肠营养管置人胃内，术中将该 就会不适应，早期可采用降低肠内营养浓度的方法，如采用Ｙ 管与胃管分离并置于输出袢空肠最后一个吻合口下３Ｏ～５Ｏ 管将肠内营养液和等渗盐水连接，将原液稀释１倍后再泵人， ｃｍ处。术后２４～４８ ｈ即开始通过肠内营养输液泵滴人能全 患者耐受后再用原液泵注。由于营养液不从１２１腔进入，常引 力５００ ，第２天增加至１ ０００ ，以后视患者的耐受情况逐 起唾液分泌减少，导致口腔黏膜、舌干燥。因此要注意加强对 步增加至全量（２ ０００ ｍｌ／ｄ）。术后３ ｄ内肠蠕动恢复１２例， 患者的口腔护理，每日１次用生理盐水棉球清洁口腔，或用清 术前术后患者的体质量、白蛋白及转铁蛋白均无明显下降。 水漱口，以保持口腔湿润。 ４２
