基本医疗 不同检测方法在宫颈癌筛查中的应用 张 敏 胡争光 张丽华！ （１．上海市虹口区妇幼保健所 ２００４３７；２．上海市肿瘤医院） 宫颈癌足常见的妇科恶性肿瘤之一，目前，我 国宫颈癌患病率和死亡率均占世界的１／３，Ｆ｝１于多 方面原因，我们的防治措施明显缺乏力度 。之所 以说，宫颈癌可以预防和治愈，是因为我们知道其 发病的原因是持续ＨＰＶ感染，认真的普查和随访 是可以预防，早期诊断就可以治愈的，宫颈癌的防 治关键在于癌前病变的筛查和早诊早治，这也是我 们妇科普查丁作的意义所在。 本文通过在常规普查中运用了液基薄层细胞 学检测技术（Ｉ ｃＴ）、电子阴道镜、ＨＰＶ ＤＮＡ检测 等新技术，明显提高了宫颈疾病的检出率，说明规 范的筛查制度、有效筛查方法可以帮助早期发现宫 颈癌前病变，有效筛查仍是预防和控制子宫颈癌的 主要手段。 １对象与方法 １．１临床资料 来源于２００５年１０月至２００６ 年３月参加虹口妇幼所妇科普查项目工作，符合标 准的７５６名妇女的普查情况。 １．２宫颈病变的诊断方法 １．２．１宫颈细胞学检查 ①巴氏涂片 将宫 颈刮板插入子宫颈管内，围绕子宫颈旋转一圈，将 刮出物涂在玻片上，用９５ 乙醇同定半小时，巴氏 染色，结果按巴氏五级分类。②液基薄层细胞学检 测技术（Ｉ ＣＴ） 采用颈管刷收集宫颈外口和宫颈 管的脱落细胞，将收集的细胞放置于保存液小瓶 中，标本经系统程序化处理，制成直径为２ ｃｍ的薄 层细胞涂片，９５％乙醇同定，巴氏染色。ＬＣ＇Ｉ、采用 ２００１年ＴＢｓ诊断标准，即分为正常范围、不典型鳞 状上皮、鳞状上皮内瘤变和鳞状细胞癌。腺上皮不 正常为意义不明的不典型腺细胞和腺癌。 １．２．２ ＨＰＶ ＤＮＡ检测 是美国生产的第二 代基因杂交捕获信号放大检测系统，其结果为半定 量，以标本的荧光光度值（ＲＩ Ｕ）与阳性定标的阈 值（ＣＯ）的比值表示。ＲＩ Ｕ／ｃ（）≥１．０为阳性。 １．２．３醋酸、碘着色肉眼观察（ＶＩＡ ＶＩＩ Ｉ）和 宫颈照相辅助试剂分别为５ 醋酸和卢戈氏液， 试剂作用前及１ｍｉｎ后连续拍下子宫颈放大冈像， 上海医药２Ｏ１Ｏ年第３１卷增刊一１ 能见到子宫颈上皮、血管和腺开口等情况为符合摄 片要求图像。 １．３诊断方法阳性标准 巴氏涂片≥ｌｉｂ为阳 性；液基细胞学≥Ｉ ＳＩＩ ；肉眼观察有醋酸白色上皮 为醋酸试验阳性，碘不染色上皮为碘试验阴性，为 异常结果；阴道镜图像≥Ｐ０；ＨＰＶ—ＤＮＡ检测（采 用ＨＣ—ＩＩ方法）比值≥１．０ｐｋ／ｍｌ。 １．４子宫颈组织活检指征 ①肉眼观察ＶＩＡ， ＶＩＩ Ｉ图像异常取病变部位，正常图像有宫颈糜烂 者；②阴道镜检查有异常图像者；③细胞学、ＨＰＶ ＤＮＡ结果阳性者。 １．５统计方法 数据输入ＳＰＳＳ１１．５处理。 显著性分析采用 检验。Ｐ＜０．０５，差异有统计 学意义。 ２ 结果 本次普查中７５６人均行肉眼观察和子宫颈摄 片，分别对其中５０５人、２７７人、３１ ８人进行巴氏涂 片、液基细胞学、高危型ＨＰＶ—ＤＮＡ检测，根据细 胞学、ＨＰＶ ＤＮＡ结果阳性及阴道镜图像异常等， 有２２７人阴道镜下病理活检（包括部分不具活检指 征但本人自愿做活检的人）。 ２．１巴氏涂片与病理活检比较 ５０５人行巴氏涂片检查，其中有１ ６７例做了病 理活检，（包括不具活检指征但本人自愿做活检 的）；病理活检结果：宫颈上皮肉瘤样变（ＣＩＮ）２１ 人，其中（ ＩＮＩ １２人；Ｃ１ＮｌＩ ８人；ＣＩＮＩＩＩ １人（表ｌ ～２） 表１ 巴氏结果与病理结果比较 巴氏涂片诊断宫颈癌前病变的灵敏度为 ２８．６ 、特异度为９５．５ ，阳性预测值为４２．８ ， 基本医疗 阴性预测值为９０．２，符合率为８６．２ ０ ０。 表２巴氏涂片分级与病理结果比较 巴氏涂片对低度病变的检出率是８．３％，高度病 变的检出率是５５．６ ，差异有显著性（Ｐ％０．０５）。 ２．２液基细胞学检查与病理活检 对２７７人 进行了液基细胞学检查，其中有７２人做了病理活 检（表３）。 表３液基细胞学与病理结果比较 液基细胞学诊断宫颈癌前病变的灵敏度为 ７５ 、特异度为９６．９ ，阳性预测值为７５ ，阴性 预测值为９６．９ ，符合率为９４．４ 。 ２．３ ＨＰＶ—ＤＮＡ检测和病理结果 进行高危 型ＨＰＶ—ＤＮＡ检测３１８人，其中病理活检２２２人， 活检中ＣＩＮ Ｉ一Ⅲ２７人，３４人ＨＰＶ阳性（表４，５）。 表４ ＨＰＶ—ＤＮＡ检测与病理检查比较 表５宫颈病变与ＨＰＶ ＤＮＡ感染状况 ＨＰＶ诊断宫颈癌前病变的灵敏度为４８ ，特 异度为８９．２ ，阳性预测值为３８．２％，阴性预测值 ９２．５ ，符合率为８４．２ 。 即病理阴性者ＨＰＶ感染ｌ０．８％（２１／１９５），低 度子宫颈上皮内瘤样病变者ＨＰＶ感染率为 ２５．０ （４／１６），高度子宫颈上皮内瘤样病变的 ＨＰＶ感染率８１．８ （９／１１），良性病变和低度病变 的ＨＰＶ感染率差异无统计学意义（ｙ 一２．８７，Ｐ 一０．０９），低度病变和高度病变之间ＨＰＶ感染率 差异有统计学差异（Ｐ％Ｏ．０５，确切概率法）。说明 病变程度越重，ＨＰＶ感染率越高。 ３讨论 ３．１几种筛查方法在筛查宫颈癌前病变中的 作用 传统巴氏涂片应用于筛查宫颈癌已有６０余年 历史，以往的报告，宫颈细胞学涂片的假阴性率为 ５ ～４０ 不等 。本研究结果显示巴氏涂片对低 度病变的检出率是８．３ ，高度病变的检出率是 ５５．６ ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），假阴性率 确实较高，主要原因有病变细胞没有被取到；刮片 上的病变细胞没有被转移到载玻片上，８０ 以上的 细胞随取材器被丢弃；涂片质量差、不均匀、过厚、 过多的黏液、血液或炎症细胞，遮盖了不正常的细 胞，有４０ 涂片因涂片质量问题，影响了准确诊 断 ，因此，确保涂片质量是降低假阴性率的关键。 由于巴氏涂片存在一定弊端，单独使用会造成一定 的漏诊，故难以为宫颈阴道细胞学诊断和及早治疗 提供足够的依据。 液基细胞学检查，综合效果好，与常规巴氏涂 片法相比，假阴性率较低（１２．８ ）＿ 。在ＨＳＩＩ 及 ＳＣＣ的阳性符合率明显高于巴氏涂片 Ｊ。本研究 结果显示Ｉ ＣＴ的阳性符合率为９４．４ ；与巴氏涂 片对ＬＳＩＬ及以上病变的检出率相比，有显著差异 （Ｐ％０．０５），大大提高了诊断的准确性。虽然检查 费用较高，但其可适当延长筛查问隔，减少检查次 数同样具有经济性。由于液基细胞学在宫颈癌筛 查中敏感性高，更全面、更准确、漏诊率低，在宫颈 癌及癌前病变的诊断上必将发挥不可替代的作用。 ＨＰＶ感染是检测和预防宫颈癌的关键之一， 特别是高危型ＨＰＶ感染，与宫颈癌发生有明确关 系［１ 。本研究数据说明，在对３ｌ８人进行高危型 ＨＰＶ检测中，结果３９人阳性，人群ＨＰＶ感染率 １２．３ ；在子宫颈癌前病变中的ＨＰＶ—ＤＮＡ检出 上海医药２Ｏ１０年第３１卷增刊一１ 基本医疗 率显著高于在非癌前病变中的检出率，且病变程度 越重，ＨＰＶ感染率越高，进一步支持ＨＰＶ感染与 病变，并最大限度提高宫颈疾病的检出率，使患者 得到及时治疗，减少因失访造成的病程延长和病情 加重，取得良好的社会效益和经济效益。通过不断 宫颈癌及子宫颈癌前病变密切相关。 ３．２几种筛查方案的选择 以病理组织学结果为金标准，根据各种检测方 的研究与改进，目前我们已初步摸索出一套适合我 区经济发展状况的有效的宫颈癌筛查的管理流程。 在此流程中我们可以按照各单位或个人的实际经 济条件，为受检者配备最合适的宫颈癌筛查套餐， 保证我区每一位前来进行宫颈癌筛查的妇女，都能 够得到有效的医疗服务。 法的结果，可分四种筛查方案，一是总体来看，无论 是灵敏度，还是特异度，诊断效果最好的是液基细胞 学，可首选。二是ＨＰＶ检测可作为宫颈癌细胞学筛 查的辅助手段，具有较高的阳性预测值，可预测宫颈 癌的发病风险，以指导筛查的时间间隔。大量研究 综上所述，每种方法各有利弊，故我们认为本所 结果显示人乳头状瘤病毒（ＨＰＶ）是宫颈癌的主要病 因，研究发现９９ 以上的宫颈癌存在ＨＰＶ感染。 ＨＰＶ－ＤＮＡ检测能大大改进目前进行的宫颈癌和宫 颈上皮内瘤变中细胞学筛查的有效性 ｊ。三是最佳 方案：进行液基细胞学（Ｉ ＣＴ）＋高危型ＨＰＶ ＤＮＡ 在普查中针对不同层次人群的需求，采取灵活多样的 筛查方案和管理流程，以提高筛查效果，值得推荐。 参考文献 ［１］郎景和．迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇［Ｊ］．中华妇产科 杂志，２００２，３７（３）：ｌ ２９． 检测，虽增加了费用，对于阴性则延长了筛查问隔的 时间，适用于经济发达地区，尤其适用于高危人群的 ［２］赵方辉，李楠，马俊飞，等．山西省襄垣县妇女人乳头状瘤病毒 感染与宫颈癌关系的研究＿＿Ｊ］．中华流行病学杂志，２００１，（２２）： ３７５ ３７８． 大面积普查。四是一般方案：做传统巴氏涂片细胞 学检查＋高危型ＨＰｖ＿ＤＮＡ检测。 ：３］史鹏，李金香。张友忠，等．液基细胞学检查与宫颈巴氏涂片的 比较ＥＪ］．陕西医学杂志，２００４，３３（５）：４２３ ４２５． ］乔友林，章文华．子宫颈癌筛查方法的横断面比较研究［ｊ］．『｝１ 围科学院院报，２００２，２４（１）：５０ ｊ３． 由于传统的巴氏五级分类法已不能适应现代 临床细胞学诊断的要求 ，而液基细胞学准确性 高、方便，ＨＰＶ—ＤＮＡ检测可提高宫颈癌前病变筛 查的敏感性，并对宫颈不典型鳞状上皮细胞（ＡＳ— ５］李琴艳，杨庆忠，付雯．ＴＣＴ与巴氏细胞学在宫颈癌筛查中的 对比研究ＥＪ］．中国妇幼保健，２００ ７，２２（９）：１１ ７３ ｌｌ ７４． ６］钱德英．人乳头瘤病毒ＤＮＡ检测在宫颈上皮内瘤变筛查中的 ＣＵＳ）患者进行有效的分流管理，因此通过ＬＣＴ＋ ＨＰＶ ＤＮＡ检测，并联合阴道镜为宫颈病变患者进 行诊断及镜下定位组织活检，能及时发现宫颈癌前 价值ＥＪ］．实用妇产科杂志，２００４，２０（２）：６８． ［７］续薇，王永香，韩淑梅，等．妇科细胞病理学．ＴＢＳ诊断３０６８例 细胞病理学分析ｒＪ］．中国实验诊断，２００２，（６）：７８ ８１． 女性宫颈分泌物支原体培养及药敏分析 闻丽香 （杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心 ３１００２０） 支原体是一种介于细菌和病毒之间，能在人工 培养基上生长繁殖的原核细胞型微生物，是泌尿生 １材料与方法 病例资料：２００８年１月至２００９年２月本中心 妇科门诊的可疑患者（阴道分泌物量多，色黄，无异 味，伴或不伴外阴骚痒及尿路刺激症状，并排除衣 殖道感染常见的病原体之一 。支原体，特别是 解脲支原体（Ｕｕ）是引起非淋球菌性尿道炎的主要 病原体，也是引起男性不育和女性不孕的病因之 一原体、念珠菌、滴虫、淋球菌等感染的患者）１ ５３例， 年龄分布１８～５Ｏ岁，其中２Ｏ～３７岁占８５％。 。近年来随着支原体感染率的上升，加之抗生素 的不规则使用，不少药物已经出现了耐药。为了解 标本的采集：将无菌棉拭子插入宫颈管内２～ ３ ｃｍ，停片刻后旋转２～３周取宫颈分泌物，并立即 送检。 本地区支原体感染及对常用抗生素的敏感性，我们 对１５３例女性生殖道感染患者的宫颈分泌物进行 支原体及药敏检测，现报道如下： 上海医药２０１０年第３１卷增刊一１ 试剂：采用珠海丽珠试剂有限公司生产的解脲
