・４６２・ 检验医学与临床２０１１年２月第８卷第４期 Ｌａ ！ ！竖 ・！： ！ ： ： ！：！ 综 述・ 宫颈癌实验室筛查方法的选择 黄敏，余冬娥综述，梅玉峰审校（湖北省鄂州市鄂钢医院４３６０００） 【关键词】宫颈癌； 巴氏涂片法； 液基薄层细胞学检查； 人乳头瘤病毒 ＤＯＩ：ｌ０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９４５５．２０１１．０４．０４７ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７２—９４５５（２０１１）０４—０４６２—０２ 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，是妇科三大恶性肿 瘤之一，并且发病年龄有年轻化趋势。但是，宫颈癌前病变发 辨认，尤其是对于细胞数量少，体积小的鳞状上皮高度病变，大 大提高了其阳性诊断率，减少了漏诊率。ＴＣＴ技术不仅提高 展成宫颈癌，是一个较为长时间的过程，大约是１Ｏ年。因此宫 颈癌是一种可预防、可治愈的疾病，早发现、早诊断、早治疗是 预防宫颈癌发生的关键，前提是进行早筛查，防患于未然，及时 发现早期宫颈癌，及时恰当的处理，治愈率几乎达１００ ¨ｌ～。 在发达国家其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌 前病变的早发现、早诊断、早治疗，也就是实验室筛查工作做得 比较好。在发展中国家，由于经济不发达，条件有限，宫颈癌筛 查工作不完善，宫颈癌的发生率是发达国家的６倍 ，并且其 中８Ｏ 的患者确诊时已是浸润癌。因此急需选取一种比较适 合发展中国家的实验室筛查方法，满足人们的需要。现将近年 来有关官颈癌实验室筛查诊断方法进行分析。 １脱落细胞学检查 脱落细胞学检查是宫颈癌及其浸润前病变筛查或诊断的 最为主要的方法ｌ＝ ］。半个多世纪的实践证明，到目前为止，宫 颈的脱落细胞学检查依然是宫颈癌早期发现的最为有效的方 法。在世界范围内，不管采用何种筛查或检查程序，宫颈脱落 细胞学检查都是最基本的方法。脱落细胞学检查包括传统的 巴氏涂片法和液基薄层细胞学检查（ＴｃＴ）。 １．１传统的巴氏涂片法传统的巴氏涂片法是用一个软木刮 板，在宫颈外口鳞一柱状上皮交界处轻轻刮取采集宫颈脱落的 细胞，涂在玻璃片上，经固定、晾干、巴氏染色，在显微镜下观 察。依据细胞的改变，来诊断宫颈炎症、癌前病变和宫颈癌。 由于其简单易行、费用低廉，半个世纪以来传统的巴氏涂片作 为一种基本的筛查方法被广泛应用，对降低宫颈癌的死亡率发 挥了重要作用 ］。但传统的巴氏分类法已不能适应现代临床 细胞学诊断的要求。作为早期发现、诊断宫颈癌的重要手段， 筛查中宫颈细胞学诊断的准确率与涂片的制作质量有重要关 系，涂片厚薄不均，细胞重叠较多，且背景不太干净，存在大量 的红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死组织都会对阅片产生影响。 再加上很多医院目前依然采用ＨＥ染色，最重要的是缺乏对涂 片诊断的随访调查。由于细胞学诊断的不稳定性，使得临床对 细胞学检查的可信度降低，甚至减少了该项技术的应用，使得该 项检查在宫颈癌的早期诊断中没有发挥应有的作用，假阴性率 较高，容易延误病情。传统的巴氏涂片法的应用由于其假阴性 率较高，灵敏度低已不能适应现代临床细胞学诊断的要求 ］。 １．２ 液基薄层细胞学检查（ＴＣＴ） 液基薄层制片技术是标本 采集及玻片制备的重大，极大地改善了涂片质量。该方法 对沿用了５Ｏ多年的巴氏涂片法带来了性的冲击。液基细 胞学以其独特的取材方式与制作方法，使取材器上的标本几乎 得到了全部保留，标本经系统程序化处理，将黏液、血液和炎性 细胞与上皮细胞分离，制成均匀的薄层涂片。这种薄层涂片， 细胞成分齐全，结构清晰，背景干净，不正常的上皮细胞很容易 细胞学诊断率，还能从微生物角度作出诊断，能识别出滴虫、念 珠菌、疱疹病毒和乳头状病毒等感染，比传统的巴氏涂片法检 查更全面．、更实用、更具有临床实用价值。 计算机辅助细胞检测（ｃｏｍｐｕｔｅｒ ａｓｓｉｓｔａｎｔ ｃｅｌｌ ｔｅｓｔ，ＣＣＴ） 是阅片技术的进步，也称细胞电脑扫描，是读片程序的计算机 化，可有效地降低细胞学检查的假阴性率，具有较高的敏感性， 明显高于传统的手工巴氏检查。ＣＣＴ技术能避免肉眼观察的 人为主观误差和工作疲劳所引起的过失误差，能够准确、快速 地提高细胞学诊断率。 总之液基薄层制片技术和ＣＣＴ技术显著提高了细胞学筛 查灵敏度，将宫颈癌的早期诊断推向了新高度和新水平，但同 时也增加了筛查费用。此外由于目前液基细胞学制片技术鱼 龙混杂，相当多的“液基技术”没有经过严格的检验，涂片质量 和阳性检出率也令人怀疑。 ‘ ２人乳头瘤病毒检测 宫颈癌位居全球妇女恶性肿瘤发病率的第２位，其发病的 首要因素为高危型人乳头瘤病毒（ｈｕｍａｎ ｐａｐ ｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ， ＨＰＶ）感染。ＨＰＶ感染可分低危和高危两大组，低危组主要 是ＨＰＶ一６、ＨＰＶ一１１型等，与性病湿疣有关，较少恶变；高危组 主要是ＨＰＶ一１６、ＨＰＶ一１８型等，与宫颈上皮内瘤样病变（ＣＩＮ） 关系密切，对宫颈上皮内瘤样病变病情进展起着密切的促进作 用，其病毒负荷与癌的发生呈正相关Ｌ６］。１００ 的宫颈癌患者 的高危型ＨＰＶ感染为阳性，高度瘤变（ＣＩＮ２和ＣＩＮ３）中９７ 为阳性，轻度瘤变（ＣＩＮ１）中的阳性率为６１．４ ［７］。因此进行 高危型ＨＰｖ的检测，可以最大限度地筛查出高危人群，从而 降低宫颈癌的发病率。 人乳头瘤病毒检测的主要方法有ＨＰＶ分型基因芯片技 术 、流式荧光杂交法 。 和ＨＰＶ ＤＮＡ技术等。由于ＨＰＶ分 型基因芯片技术、流式荧光杂交法在检测ＨＰＶ感染的灵敏度 低于ＨＰＶ ＤＮＡ技术，而且实验条件都要求比较高，因此难以 在临床上推广。目前实验室ＨＰＶ感染检测技术主要是ＨＰＶ ＤＮＡ技术，最具有代表性的是第２代杂交捕获ＨＰＶ检测 （ＨＣ２），目前已得到世界范围的认可，ＨＣ２是美国ＦＤＡ唯一 批准用于临床检验ＨＰＶ ＤＮＡ技术。ＨＣ２法有高危型和低危 型两种探针，基本原理是对抗体捕获信号的放大和化学发光信 号的检测，可同时检测１３种高危型ＨＰＶ，工作效率高，操作简 便，具有较高的敏感性和特异性，阴性预测值较高 。但ＨＣ２ 检测的不足在于不能测定ＨＰＶ的分型及检测成本昂贵，因此 开发新的简便、价廉、敏感、特异、检测分型同时进行的ＨＰＶ 检测方法很有必要 。 ３组织病理学检查 组织病理学诊断是宫颈癌包括其前驱病变的最终诊断，所 检验医学与临床２０１１年２月第８卷第４期 Ｉ ａｂ Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１１，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．４ ・４６３・ 有其他检查方法发现的异常都必须经过组织病理学的确认。 要获得准确的病理组织学诊断，首先要求取样的准确性。通过 Ｅ３３周先荣．病理学检查在宫颈癌前病变诊断中的价值及注 意事项［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志，２００７，２３（７）：５０７— ５０８． 阴道镜仔细的评估可以大幅度提高点活检的准确性。阴道镜 辅助下的活检是诊断宫颈癌前病变和临床早期宫颈浸润癌的 标准方法［１ 。病理诊断只要发现空泡细胞和角化不全细胞者 视为阳性，是目前最可靠的诊断，可是也存在明显的不足，当瘤 ［４］Ｋｉｔｃｈｅｎｅｒ ＨＣ，Ｃａｓｔｌｅ ＰＥ，Ｃｏｘ ＪＴ．Ａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｌｉｍｉ— ｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃｙｔｏｌｏｇｙ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ［Ｊ］．Ｖａｃｃｉｎｅ，２００６， ２４（３）：６３－７０． 体较小或者没有瘤体时病理就无法给出诊断。 综上所述，宫颈癌包括其前驱病变的实验室筛查中，脱落 ［５］余英豪．液基细胞学技术与宫颈癌防治［Ｊ］．中国误诊学 杂志，２００６，６（１０）：１９１３ ｌ９１５． 细胞学检查是降低宫颈癌发病率最经济有效的方法，传统的巴 氏涂片虽然有诸多缺点，假阴性较高、灵敏度较低，但是操作简 单、费用低廉，在发展中国家，比较贫穷的地区进行大面积的妇 ［６］Ｔｓａｉ ＨＪ。ｗｕ ＣＨ，Ｉ ａｉ ＨＩ ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋ ｈｕｍａｎ ｐａｐ ｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ ＤＮＡ ｌｏａｄ ａｎｄ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｒａ ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｎｅｏｐ ｌａｓｍ ｒｉｓｋ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ Ｅｐ ｉｄｅｍｉｏｌ Ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ Ｐｒｃｖ，２００５，１４（１ １）：２５４４ ２５４９． 科体检筛查仍是首选方法，Ⅱ级或Ⅱ级以上的人群建议进一步 做液基薄层细胞学检查和人乳头瘤病毒检测。液基薄层细胞 学检查使被检细胞单层化，提高了涂片质量，显著提高了细胞 学筛查灵敏度，将宫颈癌的早期诊断推向了新高度和新水平， ［７３ Ｍｕｎｏｚ Ｎ，Ｂｏｓｃｈ ＦＸ，Ｓａｎｊｏｓｅ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｅｐ ｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃ ｃｌａｓ— ｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｕｍａｎｐａｐ ｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ ｔｙｐｅｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００３，３４８（１２）：５ｌ８— ５ｌ９． 因此门诊宫颈癌包括其前驱病变的实验室筛查 首选ＴＣＴ。 ＨＰＶ感染是宫颈癌发生的必要因素，ＨＰＶ检测目前还术单独 作为首选筛查实验，主要与细胞合应用以提高敏感件，或 作为筛选手段来判定哪些巴氏涂片可疑结果的妇女需要阴道 镜检查。主要适应证是在巴氏涂片结果为未明确意义的不典 型细胞（ＡＳＣ２ＵＳ）的妇女中，只有高危 ＨＰＶ ＤＮＡ阳性者需 要进行阴道镜检查和活检，这样可以减少做阴道镜的患者数 Ｅｓ］Ｈｗａｎｇ ＴＳ，Ｊｃｏｎｇ ＪＫ，Ｐａｒｋ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｙｐｉｎｇ ｏｆ Ｉ］ＰＶ ｇｅｎｏｔｙｐｅｓ ｉｎ ｗｌ ｒｉｏｕｓ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｌｅｓｉｏｎｓ ｈｙ ＨＰＶ ｏｌｉ— ｇｏｎｕｃｌｅｏｔｉｄｅ ｍｉｃｒｏａｒｒａｙ［Ｊ］．（｝ｙｎｅｃｏｌ（）ｎｃｏｌ，２００３，９０（１）： ５卜５６． ［９］廖光东，张小燕，章文华，等．流 荧光 交法榆洲高危型 人乳头瘤病毒的临床验 试验［Ｊ］．１ｆｌ ＩＸ ’ 科 院 报，２００７，２９（５）：６０３ ６０７． 量。实验室筛查必须重视质量控制，严格遵照质啦管理体系文 件进行操作，才能尽可能避免假阳性和假阴件，提高检出葺墨。 在宫颈癌的诊断中，无论细胞学方法还是ＨＰＶ检测只是一项 筛查技术，尤其对于需要进行手术治疗的患者，其最终的诊断 需要组织病理学进行进一步的确定。 。。 参考文献 ［１Ｏ］乔友林，章义华，李凌，等．子竹领痂筛 ‘法的横断面比 较研究［Ｊ］．１ｆｌ国医学利－ 、 院 、 ｛ｆ｛，２００２，２，１（６）：５０ ５３． ｒ１１］Ｎｉｃｏｌａｓ ＦＳ，Ａｕｄｒｅａ Ｔ，Ｅｌｉａｎｅ Ｉ），ｃｔ ａ１．Ｖｉｒａｌ ｌｏａｄ ａｓ ａ Ｐ ｒｅ ｄｉｃｔｏｒ ｏｆ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔ ｒａｅｐ ｉｔｈｅｌｉａｌ ｎｃｏｐ ｌａｓｉａ［Ｊ］． Ｉｎｔ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ，２００３，１０３（５）：５１ ９ ５２４． ［１２］卜美璐．ＷＨＯ（２００６年）官颁痛综合防治实践指ｍ简介 ［Ｊ］．ＩｆＩ国实川妇科与广：科杂忠，２００７，２３（７）：５５７ ５６０． ［１］郎景和．予宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗［Ｊ］．中华女Ｊ产 科杂志，２００１，３６（５）：２６卜２６３． ［１３］Ｂｏｎｆｉｇｌｉｏ ＴＡ．Ｈｉｓｔｏｒｉｃａｌ ｐｃｒｓｐｅｃｌｉｖｃ ｃｕｒｒｃｌｌｌ ｓｔａｔｕｓ ａｎｄ ｆｕｔｕｒｅ ｏｕｔｌｏｏｋＥＪ］．ＰａｔｈｏＩ Ｃａｓｅ Ｒｅｖ，２００５，ｌ０（３）：９８～１（）５． （收稿Ｈ期：２０１０ １１ ０８） Ｅ２］沈宏伟，柯佩琪，杨国奋，等．人乳头瘤病毒１ ６、１ ８型检测 在宫颈癌早期诊断中的应用［Ｊ］．中同现代医学杂志， ２Ｏ０３，１３（１８）：１０４ ｌ０６． 骨代谢实验室诊断进展 柳振华综述，李庆国审校（山东省聊城市光明眼科医院／聊城市光明肿瘤治疗中心 ２５２０００） 【关键词】骨代谢； 碱性磷酸酶； 骨连接蛋白 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９４５５．２０１１．０４．０４８ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７２ ９４５５（２０１１）０４ ０４６３ ０４ 骨转换生化标志物的实验室诊断近年来发展迅速，对骨代 （ＦＧＦ）、骨形态蛋白（ＢＭＰ）等和一些与骨吸收有关的因子如白 细胞介素１、２、４、６、１１、肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）、干扰素（ＩＦＮ）、 集落刺激因子（ＣＳＦｓ）等，这些部分构成观察骨代谢的间接实 谢性疾病的诊断、监测、治疗效果观察提供了许多有价值的观 察指标。骨的塑建（ｍｏｄｅｌｉｎｇ）和重建（ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ）是骨组织的 不断更新、骨代谢的主要形式。在骨重建过程中，许多激素和 细胞或体液因子影响骨的重建过程，通过促进或抑制成骨细胞 和破骨细胞的发育及提高或抑制其活性对骨转换起加速或延 迟作用。甲状旁腺激素（ＰＴＨ）、降钙素（ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ，ＣＴ）、１，２５ 双羟维生素ＤＥ１，２５（０Ｈ）Ｄ］、雌激素、甲状腺素、糖皮质激素、 验指标。骨重建过程中破骨细胞分泌的抗酒石酸酸性磷酸酶 （ＴＲＡＣＰ）、骨基质吸收的各种胶原裂解产物、成骨细胞分泌的 碱性磷酸酶、骨钙素和前胶原在细胞外断裂的多肽物构成了观 察骨代谢的直接实验指标。 １ 骨代谢实验室检测项目 前列腺素等都属于全身性骨代谢调节激素。一些与骨形成有 关的细胞因子，如转化生长因子（ＴＧＦ￣Ｉ）、胰岛素样生长因子 ｛ｉＯＦ）、血小板衍化生长因子（ＰＤＧＦ）、成纤维细胞生长因子 １．１ 直接指标 直接反映骨重建过程中破骨（骨吸收）和成骨 （骨形成）状态的生化指标；又分为骨形成和骨吸收两类。（１） 骨形成指标：如检测血清中总碱性磷酸酶、骨特异性碱性磷酸
