申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，职务：_______住：________________。联系方式：________________。
法定代理人/指定代理人：______________，______________。
委托诉讼代理人：______________，______________。
被申请人_______________，______________。
请求事项：
确认申请人_______________与被申请人_______________的仲裁协议有效/无效。
事实和理由：
_______年_______月_______日，申请人_______________与申请人_______________以___________方式订立仲裁协议，内容为：_________________。
此致
_____________人民
申请人：_________________(签名或者盖章)
_____________年__________月__________日
