第五节腹部评估

第五节 腹部评估

腹部位于横膈与骨盆之间，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，内含腹膜腔和腹腔脏器等。腹腔脏器很多，互相交错重叠，正常脏器部分与肿块容易混淆，因此，仔细检查和辨认非常重要。

检查腹部仍用视诊、触诊、叩诊、听诊等基本检查法，但以触诊为重要，需要反复实践才能掌握。但还需借助实验室、影像学和内镜等检查。

一、腹部的体表标志与分区

要正确对腹部进行评估，准确记录腹部症状和体征出现的部位，首先须熟悉腹部脏器的部位及其在体表的投影。为了准确描写和记录脏器病变的位置，常需要借助一些腹部脏器的体表标志及对腹部进行适当的分区。

（一）体表标志

常用的体表标志有（图4-22）：

髂前上嵴腹中线 肋弓下缘剑突

图4-22 腹部前面体表标志

腹股沟韧带脐 腹直肌外缘腹上角 1.腹上角（胸骨下角） 为两侧肋弓的夹角，剑突根部，用于判断体形及肝脾的测量。 2.肋弓下缘 由8～10肋软骨构成，其下缘为体表腹部的上界，用于腹部分区及肝脾的测量。

3.脐 为腹部中心，位于3～4腰椎之间，为腹部四区法、阑尾压痛点及腰椎穿刺标志。 4.腹中线（腹白线） 为前正中线的延续，为腹部四区分法的垂直线。

5.腹直肌外缘 抬头抬肩时可明显辨认相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓

下缘的交界处为胆囊点。

6.髂前上棘 髂棘前方的突出点，为腹部九区分法、阑尾压痛点的定位标志及骨髓穿刺的部位。

7.腹股沟韧带 为寻找股动、静脉和腹股沟疝通过部位。 8.耻骨联合 为腹中线最下部的骨性标志。

9.肋脊角 背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为肾脏叩击痛位置。 （二）腹部分区

临床上常用上述体表标志将腹部划分为若干区，目前常用的腹部分区法有四区法、九区法及七区法。

1.四区法 通过脐分别划—水平线与垂直线，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹、左下腹四区（图4-23）。各区所包含的主要脏器如下：

（1）左上腹部：胃、部分小肠、部分横结肠和降结肠、肝左叶、脾、胰体及胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲及腹主动脉。

（2）左下腹：部分小肠、部分降结肠、乙状结肠、充盈的膀胱、左输尿管、增大的子宫、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。

（3）右上腹部：幽门、十二指肠、肝右叶、胆囊、胰头、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、部分升结肠及横结肠，部分小肠、腹主动脉。

（4）右下腹部：部分小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、充盈的膀胱、增大的子宫、右侧输尿管、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。

图4-23腹部体表分区（四区法） 2.九区法 由两条水平线和两条垂直线将腹部划分为九个区。上下两条水平线为：①连接两侧肋弓下缘的肋弓线；②连接两侧髂前上棘的髂棘线。左右两条垂线分别是通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。上述四线相交将腹部分为九个区。即左右上腹部（左右季肋部）、左右侧腹部（左右腰部）、左右下腹部（左右髂部）、上腹部、中腹部（脐部）、下

右髂窝部右侧腹部 右脊肋部 上腹部 中腹部下腹部左脊肋部左侧腹部 左髂窝部 腹部（图4-24）。各区的主要脏器有：

（1）左上腹部（左季肋部）：胃、结肠脾曲、脾、胰尾、左肾、左肾上腺、降结肠。 （2）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠、左肾下极。

（3）左下腹部（左髂部）：乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。 （4）上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、横结肠、大网膜、胰头与胰体、腹主动脉。 （5）中腹部（脐部）：十二指肠下部、空肠、回肠、横结肠、下垂的胃、输尿管、肠系腹、腹主动脉、大网膜。

（6）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、增大的子宫、充盈的膀胱。 （7）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝区、右肾上腺、右肾上部。 （8）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。

（9）右下腹部（右髂部）：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结，男性右侧精索、女性右侧图4-24腹部体表分区（九区法） 卵巢及输卵管。

3.七区法 在九区法基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分成上下两区，即为

左右上腹部、左右下腹部、上腹部、中腹部、下腹部（图4-25）。各区的主要脏器有：

（1）左上腹部：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺、降结肠。

（2）左下腹部：乙状结肠、降结肠、左输尿管、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。

（3）上腹部：肝左叶、胃、十二指肠、横结肠、胰头与胰体、腹主动脉、。 （4）中腹部：十二指肠下部、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、大网膜肠系膜及腹主动脉。

（5）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、增大的子宫、充盈的膀胱。

右上腹 右下腹中腹部 上腹部下腹部左上腹左上腹 （6）右上腹部：肝右叶、胆囊、结肠肝区、右肾上腺、右肾。

（7）右下腹部：回盲部、阑尾、左输尿管、男性右侧精索、女性右侧卵巢及输卵管。

二、腹部评估方法及内容

腹部评估前，应嘱被评估者排空小便，被评估者取仰卧位，置一小枕于头下，屈髋屈膝，使腹肌放松，两手自然放于躯干两侧。评估者可于被评估者进行简单的交谈以帮助被评估者放松腹肌。腹部评估方法仍然采用视诊、触诊、叩诊及听诊等基本方法。其中以触诊最为重要。

（一）视诊

腹部视诊时，被评估者应采取仰卧位，充分暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对于女性应盖住乳头。评估者站立于被评估者的右侧，在光线充足的情况下，自上而下进行视诊，观察细小的隆起或蠕动波，评估者需俯身或蹲下，从侧面切线方向观察。腹部视诊的主要内容有

图4-25腹部体表分区（七区法） 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波及腹壁的其他情况如皮疹、疝、上腹部搏动等。

1.腹部外形 正常人腹部外形对称，一般描述为平坦、凹陷、膨隆。仰卧位从侧面观察腹部外形是否对称、有无隆起或凹陷，有腹水或腹部包块时，还应测量腹围大小（用软尺经脐线绕腹一周的周长）。发育营养良好的青壮年前腹壁与肋缘至耻骨大致位于同一水平面称为腹部平坦，小儿及肥胖者腹面可高于肋缘至耻骨的平面，脐部多呈凹陷状，消瘦者腹部下凹称为腹部低平。腹部明显膨隆或凹陷具有病理意义。

腹部膨隆：仰卧位时指前腹壁明显高出肋缘至耻骨的水平面。

（1）全腹膨隆：全腹呈弥漫性膨隆，外观呈球形或扁圆形。①腹腔积液：当腹腔内大量积液，仰卧位时，腹部呈扁平状，并向两侧隆起，称为蛙状腹；侧卧或坐位时，因液体移动致下侧腹部膨隆，常见于肝硬化门静脉高压症、心力衰竭、腹膜转移癌等所致腹腔大量积液。结核性腹膜炎引起腹腔大量积液者，因腹肌紧张，腹部常呈尖凸型，称为尖腹。②腹腔内积气：腹部外观呈球形，改变体位时外形不变，常见于肠梗阻或肠麻痹引起的胃肠道内积气、胃肠穿孔或治疗性人工气腹等所致的。③腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢肿瘤、畸胎瘤等。

（2）局部膨隆：常为脏器肿大、炎性包块、肿瘤、局部积液或腹壁上的肿块和疝等。鉴别局部包块来自腹壁还是腹腔内的方法是：嘱被评估者仰卧抬头抬肩，使腹壁肌肉紧张，如果肿块更清楚，则肿块多为腹壁上的，如肿块变得不清楚或消失，则多为腹腔内。

腹部凹陷：仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的平面，称腹部凹陷。

（1) 全腹凹陷：主要见于消瘦与脱水者，严重时前腹壁几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质。

（2）局部凹陷：较少见，大多见于腹壁手术后瘢痕收缩。

2．呼吸运动 腹壁随呼吸上下起伏，称为腹式呼吸运动。正常成人男性及儿童以腹式呼吸运动为主，成年女性则以胸式呼吸运动为主。腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠时腹式呼吸运动减弱；胆或胃肠穿孔所引起的急性腹膜炎或膈肌麻痹等腹式呼吸消失。

3．腹壁静脉 正常人的腹壁静脉一般不显露，在较瘦或皮肤薄而松弛的老年人可见直而细小的静脉网，不迂曲。腹壁静脉明显可见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。常见于门静脉高压所致的循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。正常时，脐水平线以上的腹壁静脉血自下向上流入上腔静脉，脐水平线以下的静脉血自上而下流入下腔静脉。门静脉高压所致循环障碍时，以脐为中心向四周放射的腹壁静脉曲张，血流的流向与正常相同（图4-26）；上腔静脉阻塞时，上腹壁及胸壁浅静脉曲张，血流方向自上而下流入下腹壁的静脉；下腔静脉阻塞时，腹壁两侧及脐下腹壁静脉曲张，血流由下而上流入上腹壁静脉（图4-27）。

检查方法：评估者用右手示指和中指并拢紧压在一段无分支的静脉上，然后一只手指紧

紧压住静脉并向外滑动3～5cm，挤出静脉内血液，放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同样的方法放松另一手指，根据血流的充盈情况可判断出血流方向（图4-28）

图 4-26门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向 图4-27下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向 a b c

4．胃肠型和蠕动波 正常人一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，但在腹壁菲薄或松弛的老年人，经产妇或极度消瘦者

可见到。胃肠道发生梗阻时，在梗阻近端的胃或肠道因内容物聚集而饱满隆起，在腹壁上可见到相应的各自轮廓，称为胃型或肠型，同时伴该部位蠕动加强，在腹壁可见到自左肋缘下开始缓慢向右推进的蠕动波，蠕动波一般到右腹直肌下消失。有时可见到自右向左的逆蠕动波。小肠梗阻所致蠕动波多见于脐部。肠麻痹时，肠蠕动波消失。

5．腹壁的其他情况 腹部视诊时还需注意下列情况：

（1）皮肤：观察皮肤颜色、色素、弹性、皮疹、瘢痕、出血点等情况。

（2）脐部：正常人脐与腹壁相平或稍凹陷。腹壁肥胖者脐常呈深凹状；脐明显突出见于大量腹水者。

（3）疝：腹部疝可分为腹内疝和腹外疝，后者多见。是腹腔内容物经腹壁或骨盆的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。

（4）上腹部搏动：大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者。有时见于腹

4-28 检查静脉血流方向手法示意图 主动脉瘤和肝血管瘤。腹主动脉瘤和肝血管瘤时搏动明显。二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大时，上腹部可见明显搏动，吸气时尤为明显。这是肝脏扩张性搏动所致。

（二）触诊

腹部评估以触诊最重要。触诊时，被评估者常取仰卧位，头垫低枕，两下肢屈曲并稍分开，两手自然放于躯干两侧，做缓慢、较深的腹式呼吸，使腹肌尽可能松弛。触诊肝、脾可分别采取左、右侧卧位。触诊肾脏时可采用坐位或立位。评估者一般位于右侧，面对被评估者，前臂应与腹部在同一平面。触诊时，手要温暖，动作要轻柔，由浅入深，先从“正常”部位开始，最后移向“病变”局部，一般由左下腹开始逆时针方向进行触诊，并与被评估者交谈，转移其注意力而减少腹壁紧张，同时观察被评估者的反应及表情。

根据不同的目的采取不同的触诊方法。浅部触诊法用于腹壁紧张度、抵抗感、浅表压痛等的检查；浅部触诊法用于腹腔脏器、深部压痛、反跳痛及肿物等的检查。腹部触诊的主要内容如下：

1.腹壁紧张度 正常人腹壁有一定的张力，但触之柔软，称为腹壁柔软。某些病理情况可使腹壁紧张度增高或减弱。

（1）腹壁紧张度增加：当腹腔容量增加，如腹水、胀气时，可使腹壁紧张度增加；腹腔内炎症刺激腹膜时，腹肌可因反射性痉挛而引起腹肌痉挛。腹壁紧张分为弥漫性腹肌紧张和局限性腹肌紧张。弥漫性腹肌紧张常见于：①胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，腹壁明显紧张，硬如木板，称为板状腹；②结核性腹膜炎炎症发展较慢，对腹膜剌激缓慢，并且有腹膜增厚，与肠管、肠系膜粘连，触之腹壁柔软并且有抵抗，不易压陷，犹如揉面团，称揉面感。局限性腹肌紧张常见于腹部某一脏器炎症波及局部腹膜，如急性阑尾炎出现右下腹紧张，急性胆囊炎发生右上腹紧张。

（2）腹壁紧张度减低：多因腹肌张力减低或消失所致。可见于慢性消耗性疾病、刚放出大量腹水者、严重脱水、腹肌瘫痪及重症肌无力，也可见于身体瘦弱的老年人和经产妇。腹壁紧张度减低或消失表现为按压腹壁松弛无力，失去弹性。

2.压痛与反跳痛 正常人腹部在浅部触诊时一般不引起疼痛，重压时可有不适感。 （1）压痛：由浅入深按压腹部引起疼痛，称为腹部压痛，常为病变所在的部位，多由炎症、结石及肿瘤等病变引起压痛多来自该部位腹壁或腹腔病变。压痛局限于一点，称为压痛点。临床意义较大的压痛点有：①胆囊点：位于腹直肌外缘与肋缘交界处，常见于胆囊病变。②阑尾点：又称McBurney点，位于右髂前上棘与脐部连线的中、外1/3交界处，常为阑尾病变的标志。

此外，在上腹部剑突下正中线偏右或偏左的压痛点，见于消化性溃疡；胸部痛变可在上腹部或肋下部出现压痛点，盆腔病变可在下腹部出现压痛。

（2）反跳痛；指评估者用手指按压被评估者腹部出现压痛后，稍停片刻，然后突然松开时被评估者感觉腹痛加重，伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛的出现标志着壁层

腹膜受腹膜炎症累及，当突然抬手时腹膜被牵拉所致。

3.脏器触诊 腹腔内的脏器较多，重要的有肝、脾、肾、胆囊、膀胱等，通过触诊常可发现脏器的肿大、质地有无改变、局部有无肿块及有无压痛等病变，对临床寻找病因有重要意义。

（1）肝脏触诊：通过肝脏触诊主要了解肝下缘的位置、质地、表面、边缘及搏动等。 触诊方法：评估者站于被评估者右侧，被评估者取仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸，以使肝脏上下移动。常用的方法有：①单手触诊法：评估者右手平放于被评估者右侧腹壁上，估计在肝下缘下方，右手四指并拢，掌指关节伸直，示指与中指指端指向肋缘，或示指的侧缘对着肋缘，嘱被评估者做缓慢而深的腹式呼吸，触诊的手应与被评估者的呼吸运动密切配合，当深呼气时，腹壁松弛，触诊手指主动下按；当深吸气时腹壁隆起，触诊的手指被动上抬，但仍紧贴腹壁，右手上抬的速度落后于腹壁的抬起，并以指端或桡侧向前上迎随膈下移的肝下缘，在右锁骨中线及前正中线分别触诊肝下缘并测量其大小。②双手触诊法(图4-29)：评估者右手位置同单手触诊法，左手自被评估者右腰部后方向上托起肝脏，大拇指固定在右肋缘，触诊时左手向上推，使吸气时右手指更易触及到下移的肝下缘。③冲击触诊法（沉浮触诊法）：主要用于腹腔内有大量液体，不易触到肿大的肝脏下缘时。

肝脏触诊的内容：触诊肝脏时应注意：①大小：正常成人在右锁骨中线肋缘下一般触不到肝下缘，仅少数正常人可被触及，但在1cm以内；在剑突下触及肝下缘，多在3cm以内，当肝上界正常或升高时，肝下缘超过上述标准，提示肝脏肿大。②质地：肝脏质地分为三级，质软、质韧和质硬。正常肝脏质软如触口唇；急性肝炎、脂肪肝时肝脏质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血时质韧如触及鼻尖；肝硬化和肝癌时质硬如触及前额。③表面形态及边缘：正常人肝脏表面光滑，边缘整齐，厚薄一致。脂肪肝或肝淤血时肝边缘圆钝。肝癌者肝脏表面不光滑，呈不均匀结节状，边缘厚薄不一。④压痛：正常人肝脏无压痛，肝脓肿、肝炎等可有压痛。⑤搏动：正常人肝脏不伴有搏动，在三尖瓣关闭不全时，右心室收缩的搏动可通过下腔

图4-29 肝脏触诊法 静脉而传导到肝，使肝呈扩张性搏动。

（2）胆囊触诊：触诊要领与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及。

胆囊肿大超过肝缘及肋缘，可在右肋缘下腹直肌外缘处触到一张力较高，梨形或卵圆形的肿块，随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊。

在胆囊未肿大或未肿大到肋缘下时，不能触到胆囊，但可探查到胆囊触痛。评估者以左手掌平放在被评估者右肋缘部，将拇指用力压在胆囊点处（图4-30），嘱被评估者缓慢深呼吸，在吸气过程中因发炎的胆囊下移触及用力按压的拇指而疼痛，被评估者突然屏气，称为Murphy征阳性，常见于急性胆囊炎。

胆囊肿大呈囊性感，无压痛，见于壶腹周围癌。胆囊肿大有实性感，见于胆囊结石或胆囊癌，如胆囊明显肿大而无压痛，且出现黄疸并进行性加重，为胰头癌压迫总胆管导致梗阻的表现

图4-30 Murphy征检查法

（3）脾脏触诊：通常脾脏触诊采用单手触诊法及双手触诊法。脾脏明显肿大，位置较表浅时，用单手触诊稍用力即可触到。如果脾脏轻度肿大，并且位置较深，则需要用双手触诊法进行，被评估者采取仰卧位，双腿稍屈曲，使腹壁松弛，评估者位于右侧，左手置于被评估者左季肋部第7～10肋处的侧后方，将脾脏由后向前托起，右手平放腹部与右肋弓垂直，从髂前上棘连线水平开始随被评估者腹式呼吸自下而上进行触诊，直至触到脾下缘或右肋弓（图4-31）。轻度肿大，不易触及时，被评估者可采取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋屈膝进行评估。

图4-31 脾脏触诊

正常情况下脾脏不能被触及。当内脏下垂、胸腔积液或积气使膈肌下降，脾脏向下移位，深吸气时可触及脾脏的边缘，可为脾下移，除此之外应考虑脾脏肿大。

脾脏肿大的测量方法（图4-32） 当触及肿大的脾脏，临床上常用的测量方法有：①第I测量（又称甲乙线），指左锁骨中线与左肋弓交点至脾下缘的距离，以厘米表示。一般轻度肿大时，只作第I测量。②第Ⅱ测量（又称甲丙线），指左锁骨中线与左肋弓交点至脾脏最远点距离。③第Ⅲ测量（又称丁戊线），若脾脏大超过前正中线时，测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表 示；若未超过前正中线，测量脾右缘至前正中线的最短距离，以“-” 表示。

临床上将肿大的脾脏分为轻、中、高三度。

轻度肿大：深吸气时，脾在肋缘下不超3cm。见于急慢性肝炎、伤寒、感染性心内膜炎等

中度肿大：脾下缘超过3cm至脐水平线以上者。见于肝硬化、慢性淋巴性白血病等。 高度肿大：脾下缘超过脐水平线或前正中线，即巨脾。见于慢性淋巴性白血病、淋巴瘤等。

图4-32 脾脏肿大的测量法 （4）膀胱触诊：被评估者排空尿液后取仰卧位屈膝，评估者站于被评估者右侧，采用单手滑行触诊法，从脐开始向耻骨联合方向触诊。正常膀胱排空时不能触及。当膀胱充盈增大时，超过耻骨联合上缘方可触及。尿液潴留见于脊髓病、尿路梗阻等。尿液潴留所致的肿大膀胱呈圆形或扁圆形囊性状，按压时有憋胀尿意感，排尿或导尿后缩小或消失，借此可与

妊娠子宫、卵巢囊肿等其他肿物鉴别。

（三）叩诊

腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果，主要用于评估腹部某些脏器的大小和叩痛，胃肠道有无胀气、腹腔内积气或积液的确定等。腹部叩诊可以采用直接叩诊法或间接叩诊法，一般采用较为准确的间接叩诊法。

1．腹部的叩诊音 正常情况下，腹部大部分为鼓音，在肝、脾及增大的膀胱和子宫部位以及两侧腹部腰肌处为浊音。当胃肠高度胀气、麻痹性肠梗阻、胃肠穿孔致气腹时，鼓音明显、范围增大，在浊音界内出现鼓音，甚至出现肝浊音界消失。当肝脾高度肿大、腹腔内肿瘤或大量积液时，鼓音范围缩小，可出现浊音或实音。

2．肝脏的叩诊 应用间接叩诊法确定肝的位置，浊音界大小以及肝的叩击痛。 （1）肝界的确定：肝上界被肺遮盖的部分叩诊为浊音，未被肺遮盖的肝脏叩诊呈实音。确定上界时，被评估者平卧位，平静呼吸，采用间接叩诊法，在右锁骨中线上由肺清音区向下逐肋间接叩诊，由清音转为浊音时，即为肝上界又称肝相对浊音界，为肝脏真正的上界，未被肺遮盖的肝脏叩诊为实音，称肝绝对浊音界。确定肝下界时，由腹部鼓音区沿锁骨中线向上叩诊，当鼓音转为浊音时即为肝下界。一般肝下缘较薄，叩得的肝下界比实际肝下缘要高1～2cm。

在判断肝上界时要注意体型，匀称体型者正常的肝界在右锁骨中线上，上界为第5肋间，下界在右肋缘弓下缘，两者距离为9～11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，上界为第10肋间。矮胖型及妊娠妇女肝上下界均可高一肋间，瘦长型者则低一肋间。

（2）肝浊音界改变的临床意义：肝浊音界扩大见于肝癌、肝炎、肝淤血和肝脓肿等；肝浊音界缩小见于急性肝坏死、胃肠胀气；肝浊音界消失则见于胃肠穿孔所致的气腹。

（3）肝区叩击痛：评估者左手掌放于被评估者的肝区部位，以右手握拳轻轻击左手背，观察被评估者面部表情和疼痛引起的退缩反应。正常人肝区无叩击痛。

肝区叩击痛主要见于肝炎、肝脓肿、肝淤血等。

3.胆囊的叩诊 胆囊位于深处，被肝遮盖，不能用叩诊法检查其大小，只能检查有无叩击痛。检查方法同肝区叩击痛的检查法。正常人胆囊无叩击痛，胆囊叩击痛主要见于胆囊炎。

4．腹水的叩诊 当腹腔内有中等量以上的积液时，被评估者仰卧位，因重力关系，腹部两侧有液体积聚液叩诊呈浊音。评估时，先让被评估者向左侧卧位，左侧腹部呈浊音。而上面的肠管浮起，呈鼓音；再让被评估者向右侧卧位，右侧腹部呈浊音，左侧腹部转为鼓音。这种因体位不同而出现浊音界变动的现象，称为移动性浊音，是腹水的主要征象。当腹水在1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。腹水常见的原因有肝硬化、结核性腹膜炎、心功能不全、肾病综合征等。

腹水应与卵巢囊肿鉴别，卵巢囊肿所致浊音于仰卧位时常在腹中部，鼓音区则在腹部两

侧（图4-33）。

5．肋脊角叩击痛 主要用于评估肾脏有无病变，正常人肋脊角处无叩击痛。评估时，被评估者取坐位或侧卧位，评估者左手掌平放在被评估者的肋脊角处，右手握拳以轻至中等的力量叩击左手背，左右两侧对比。肋脊角叩击痛主要见于肾盂肾炎、肾炎、肾结核、肾结石等。

6．膀胱叩诊 当膀胱充盈时在耻骨联合上方即可叩得浊音。尿液排出后，膀胱空虚，因耻骨上方有肠管存在，故叩诊呈鼓音。借此与妊娠子宫、子宫肌瘤和卵巢囊肿等形成固定的浊音区相鉴别。

7.脾脏叩诊 脾脏浊音区的确定采用轻叩法，在左腋中线上第9～11肋之间可叩到脾浊音，其宽度为4～7cm，前方不超过腋前线。左侧气胸脾脏浊音区缩小或消失；伤寒、肝硬化等脾脏浊音区扩大。

（四）听诊

腹部听诊应全面听诊各区，主要是听取腹腔脏器、血管以及肌肉运动等的各种声音。腹部听诊的主要内容有肠鸣音、振水音和血管音等。

1．肠鸣音 肠蠕动时，肠管内的气体和液体混合而产生的一种断断续续的咕噜声或冒泡音，称为肠鸣音。正常情况下，肠鸣音4～5次/min，全腹均可听到，其音响和音调变化较大。为准确评估肠鸣音的次数和性质，应在固定部位至少听诊1分钟。临床上肠鸣音异常分为：

图4-33腹水与卵巢囊肿叩诊音鉴别示意图 腹水 卵巢囊肿 （1）肠鸣音活跃：肠鸣音每分钟在10次以上，音调不特别高。主要见于急性肠炎、腹泻药后和胃肠道大出血。

（2）肠鸣音亢进：肠鸣次数增多，声音响亮，音调高亢，呈金属声。主要见于机械性肠梗阻。

（3）肠鸣音减弱：肠鸣音明显少于正常，甚至数分钟才听到1次。主要见于腹膜炎、便秘、低钾血症等。

（4）肠鸣音消失：持续3～5分钟仍未听到一次肠鸣音。主要见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

2．振水音 被评估者呈仰卧位，评估者将听诊器体件放于上腹部，同时用稍弯曲的手指在被评估者的上腹部作连续迅速的冲击动作，若胃内有液体积存时，则可闻到胃内气体与液体撞击而产生的声音，称为振水音。

正常人饮入大量液体后可出现振水音。当清晨空腹及餐后6～8小时以上。仍有振水音，则表示有液体在胃内潴留，提示幽门梗阻、胃扩张等。

3．血管杂音 正常人腹部无血管杂音。血管杂音可分为动脉性杂音和静脉性杂音。动脉性杂音与低调的心脏杂音相似，静脉性杂音为一种连续性嗡鸣音，在左右上腹部分别听诊左右肾动脉，左右下腹部分别听诊左右髂总动脉，沿前正中线听诊腹主动脉，若有收缩期杂音，提示腹主动脉瘤及腹主动脉狭窄。在有腹壁静脉曲张的脐周或上腹部听到静脉性杂音提示门静脉高压有侧支循环形成。

(赵锡荣)

第六节 肛门、直肠和生殖器评估

生殖器、肛门、直肠的评估是全面身体评估不可缺少的一部分，正确的评估对临床工作有重要的意义。检查时应对被评估者说明检查的目的、方法和重要性，以取得配合检查。评估时应设有专用的检查室，对病人必须尊重，动作要轻柔。男医务人员检查女性病人时须有女医务人员在场。

一、肛门、直肠评估

直肠全长约12cm～15cm，为消化道的末段，下连肛管，肛管下端在体表的开口为肛门，位于尾骨尖与会阴中心之间。

（一）检查体位

检查肛门与直肠时可根据具体病情和需要，让病人采取不同的体位，以便达到检查的目的。常用的体位有：

1．肘膝位 此体位最常用，适用于检查直肠前部、前列腺、精囊及行内镜检查等。病

人双肘关节屈曲，置于检查床上，胸部尽量接近床面，双膝关节屈曲成直角跪在检查床上，臀部抬高，头偏向一侧（图4-34）。

2．左侧卧位 此体位适用于病重、年老、体弱或女性被评估者。被评估者取左侧卧位，左腿向腹部屈曲，右腿伸直，臀部靠近检查床右边，评估者面对被评估者背部进行检查（图4-35）。

图4-34 肘膝位

图4-35左侧卧位

3．仰卧位或截石位 此体位适用于重症体弱被评估者或膀胱直肠窝的检查，也适合于直肠双合诊，且在妇产科检查时为最常用体位。被评估者仰卧在检查台上，臀部垫高、两腿屈曲、抬高并外展，也可将双下肢搁于支腿架上。

4．蹲位 适用于检查直肠脱出、内痔及直肠息肉等。被评估者蹲成排大便时的姿式，并屏气向下用力。

（二）评估方法

肛门与直肠的评估方法通常采用视诊和触诊，辅以内窥镜检查。评估结果及病变部

位应按顺时钟方向记录并注明所采用的体位。

1．视诊 用手分开被评估者的臀部，观察肛门及其周围皮肤的颜色与皱折。正常时肛门周围皮肤颜色较深，皱折呈放射状，让被评估者收缩肛门括约肌时皱折更明显，用排便动作时皱折变浅。主要观察肛门周围有无脓血、粘液、肛裂、外痔、皮疹、炎症、瘘管口或脓肿等。

（1）肛裂：肛裂是肛管下段（齿状线以下）深达皮肤全层的纵行及菱形裂口或感染性溃疡。被评估者自觉疼痛，排便时疼痛更加明显，在排出的粪便周围常附有少许鲜血。检查时肛门有明显触压痛。

（2）痔：痔是直肠下端粘膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲张所致的静脉团。以齿状线为界，临床分为三种：①内痔：是位于肛管齿状线以上的直肠上静脉曲张所致，表面被直肠下段粘膜所覆盖，在肛门内口可查到柔软的紫红色包块，排便时可突出肛门外，被评估者常有鲜血便；②外痔：是位于肛管齿状线以下的直肠下静脉曲张所致，表面被肛管皮肤所覆盖，在肛门外口可见紫红色柔软包块，被评估者常有疼痛感；③混合痔：肛管齿状线上、下的静脉丛扩大、曲张所致，具有以上内、外痔的特点。痔多见于成年人。痔块脱出、嵌顿、水肿、感染时可有疼痛。

（3）肛门直肠瘘：简称肛瘘，是直肠与肛门皮肤相通的感染性瘘管，多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致，不易愈合。检查时可见肛门周围皮肤有瘘管开口，呈乳头状突起或肉芽组织隆起，压之有少量脓液流出，瘘管位置较浅时，可在皮下扪及一硬索状物，即瘘管。在直肠或肛管内可见瘘管的内口伴有硬结。

（4）直肠脱垂：直肠脱垂又称脱肛，是指肛管、直肠或乙状结肠下端的肠壁部分或全层向外翻出而脱出于肛门之外。检查时让被评估者取蹲位，观察肛门外有无突出物，或让被评估者屏气作排便动作时，肛门外更易看见紫红色球状突出物，此即直肠部分脱垂；若突出物呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全脱垂。

（5）肛门外伤及感染：肛门有创口或瘢痕，多见于外伤或手术后。肛门周围有红肿，压痛或有波动感，常为肛门周围脓肿。

2．触诊 对肛门和直肠的触诊检查通常称为肛门指诊或直肠指诊，是一项检查方法简便易，又具有重要的诊断价值。其不仅能评估肛门直肠的疾病，而且对盆腔的其他疾病如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺与精囊病变、子宫与输卵管的病变等，都有重要的评估价值。

被评估者体位可据具体情况而采取。触诊时评估者右手示指戴指套或手套，并涂以液体石蜡或凡士林、肥皂水等润滑剂。先将检查的示指置于肛门外口轻轻按摩，等被评估者肛门括约肌放松后，评估者以示指指腹徐徐压入肛门、直肠内（图4-36）。先检查肛门及括约肌的紧张度，再检查肛管及直肠的内壁，注意有无压痛、粘膜是否光滑、有无肿块及搏动感。男性被评估者还可触诊前列腺和精囊，正常前列腺如稍扁的栗子大小，上端宽大，下端细小，

后面较平坦，表面光滑质韧无压痛，两侧对称，沟稍凹陷，前列腺增生者沟变浅或消失，前列腺肿大质硬并触及坚硬结节者多考虑前列腺癌。女性被评估者可检查子宫颈、子宫、输卵管等，必要时配用双合诊。

直肠指诊常有以下异常发现：①触痛明显，见于肛裂和感染；②触痛伴有波动感，见于肛门、直肠周围脓肿；③触及柔软、光滑而有弹性的包块，多为直肠息肉；④触及坚硬的包块，应考虑直肠癌；⑤指诊后指套表面带有粘液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏，

正确方法 4-36直肠指诊检查法 错误方法 必要时取其涂片作镜检或细菌学检查，以帮助诊断。

3．内镜检查 常用的内镜检查为直肠镜与乙状结肠镜检查。正常直肠与乙状结肠粘膜完整，呈粉红色。若有粘膜充血、溃疡、出血、分泌液增多等，多为炎症所致。若见到肿块，常见为直肠息肉和癌肿。对所观察到的病变应注意其部位、大小及特点。

二、生殖器评估

生殖器评估包括男性与女性两部分。一般女性被评估者不常规进行生殖器评估，如有适应证或疑有妇产科疾病时才作此项评估。男性生殖器包括阴茎、阴囊、前列腺、精囊等，阴囊内有睾丸、附睾、精索等。评估时充分暴露下身，一般取直立位，双下肢应取外展位，先检查外生殖器（阴茎和阴囊），随后检查内生殖器（前列腺和精囊）。

（一）阴茎

阴茎为前端膨大的圆柱体，分为头、体、根三部分，正常成人阴茎长7 ~10 cm。由两个阴茎海面体构成。阴茎皮肤薄而软，并有显著的伸展性。

1．阴茎大小与形态 成人阴茎过小（婴儿型）见于垂体功能或性腺功能不全患者；在

儿童期阴茎过大（成人型），见于各种原因所致的性早熟。

2．包皮 阴茎的皮肤在阴茎颈前向内翻转覆盖于阴茎表面称为包皮。成年人包皮不应掩盖尿道口，翻起后应露出阴茎头。若不能翻起露出尿道外口或阴茎头称为包茎。可由先天性包皮口狭窄或炎症、外伤后黏连造成。包皮过长超过阴茎头，但翻起后能露出阴茎头，称为包皮过长。包皮过长，特别是包茎易引起尿道外口或阴茎头感染、包皮嵌顿，甚至可诱发阴茎癌。

3．阴茎头与阴茎颈 阴茎前端膨大部分为阴茎头或龟头，其后较细部称为阴茎颈。检查时应尽量将包皮上翻，暴露全部阴茎头及阴茎颈，观察其表面色泽，有无充血、水肿、分泌物及结节等。正常人阴茎头表面红润光滑，质地柔软。如有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血者疑为阴茎癌，晚期阴茎癌呈菜花状，表面覆盖灰白色坏死组织并有腐臭味。阴茎颈处发现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳，常见于梅毒。阴茎颈也是尖锐湿疣的好发部位。尿道口红肿，有脓性分泌物及触痛，多见于尿道炎症，常见为淋球菌或其他病原体所致。

（二）阴囊

阴囊壁为腹壁的延续部分，由多层组织构成。皮色深暗多皱褶，阴囊内中间有一隔膜将其分为左右两个囊腔，每个囊内含有睾丸、附睾和精索。检查时被评估者取立位或仰卧位，两腿稍分开，评估者将双手的拇指置于阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，检查以下内容：

1．睾丸 评估时应注意其形状、大小、硬度、有无触痛等。检查时用一手或双手双侧同时比较触诊。正常表面光滑柔韧、有弹性。如外伤或炎症时，可引起睾丸急性肿痛；一侧睾丸肿大，坚硬并有结节应考虑睾丸肿瘤。

2．附睾及精索 两侧对比注意有无结节、囊肿、压痛。如结核性附睾炎，在附睾尾部肿大、质硬，呈结节状无压痛硬块。精索静脉曲张时，在阴囊内可触及曲张的静脉如蚯蚓样的感觉，站立或腹内加压时明显、平卧即消失。

3．常见阴囊其他异常

（1）阴囊水肿：原因甚多，常见为全身性水肿的一部分，也可为局部因素所致，如局部炎症、过敏反应、静脉回流受阻等。

（2）阴囊象皮肿：阴囊皮肤水肿、粗糙、增厚呈象皮样，常见于丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞。

（3）阴囊疝：是指肠管或肠系膜等腹腔内器官，经腹股沟管下降至阴囊内的腹股沟斜疝。表现为一侧或双侧阴囊肿大，触之有囊状感。

（4）鞘膜积液：阴囊肿大触之有水囊样感，透光试验阳性，而阴囊疝或睾丸肿瘤则透光试验阴性，可作鉴别。透光试验用不透明的纸片卷成圆筒，一端置于肿大的阴囊部位，在其对侧以手电筒紧贴皮肤照射，从纸筒另一端观察阴囊透光情况。

（5）阴囊湿疹：阴囊皮肤增厚呈苔藓样，并有小片鳞屑或皮肤呈暗红色糜烂，有浆液

渗出，有时形成软痂，伴有顽固性奇痒。

（三）前列腺和精囊

病人取肘膝位或左侧卧位，评估前排空膀胱检查者示指戴指套或手套，涂以润滑剂，用示指徐徐插入肛门，向腹侧触诊。正常成人前列腺距肛门约4 cm，质韧有弹性，可触及左、右两叶及正中沟。前列腺肥大时正中沟消失。若前列腺肿大而表面光滑、质韧、无压痛，多见于老年人良性前列腺肥大；前列腺肿大且有明显压痛，多见于急性前列腺炎；前列腺肿大、质硬，并可触及坚硬结节者，多为前列腺癌。

前列腺触诊时可同时作前列腺按摩，以留取前列腺液检查。

正常精囊位于前列腺上方，肛门指诊时一般不易触及。当前列腺有炎症、结核或癌肿时可侵犯精囊。

(赵锡荣)

第七节 脊柱与四肢评估

脊柱是维持身体正常姿式（特别是立位）的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽，椎管由骨与纤维组织构成，内有人体神经系统中非常重要的脊髓和神经。姿式或形态异常、活动受限及疼痛是脊柱病变的主要表现。

正常人四肢及其关节左右对称，形态正常，无肿胀及压痛，活动不受限。 一、脊柱

脊柱评估时以视诊为主，结合触诊和叩诊，了解脊柱弯曲度、有无畸形、活动范围是否受限及有无压痛、叩击痛等。

（一）脊柱弯曲度

评估时让被评估者取站立位或坐位，双臂自然下垂，人稍前倾，从后面观察脊柱有无侧弯，或评估者用手指沿脊椎的棘突以适当压力自上而下划压，致皮肤出现一条红色充血痕，用于观察脊柱有无侧弯。

正常人直立位时从背面观脊柱无侧弯。从侧面观察脊柱有四个生理弯曲部位，即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲，颈、腰段向前凸，胸、骶段向后凸，呈“S”型。

脊柱病理性变形常见有：

1. 脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称驼背，多发生于胸段。常见于佝偻病、胸椎结核、强直性脊柱炎、脊椎退行性变、脊柱外伤骨折等（图4-37）。

图4-37脊柱后凸 2. 脊柱前凸：脊柱过度向前凸出弯曲，多发于腰段脊柱。常见于晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤者。

3. 脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸，可分为姿式性和器质性两种。姿式性侧凸无脊柱结构的异常，常见于儿童发育期坐立姿式不端正，或坐骨神经痛、双下肢长短不一、椎间盘脱出症等，改变体位可使侧凸得以纠正。改变体位不能使侧凸得以纠正为器质性侧凸，可见于先天性胸膜粘连、慢性胸膜肥厚及肩或胸部畸形等（图4-38）。

（二）脊柱活动度

正常人脊柱有一定活动度，颈段与腰段活动范围最大，胸段活动范围较小，而骶段几乎不活动。一般情况下，颈椎可前屈45º，后伸45º，左右侧弯40º，旋转70º。腰椎前屈75º，

后伸30º，左右侧弯35º，旋转8º，但由于年龄、运动训练等因素致使个体差异很大。

脊柱的活动度的评估方法是，让被评估者作前屈、后伸、左右侧弯和旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形。但对已有外伤性骨折或关节脱位者，应避免脊柱活动，以防止损伤脊髓。脊柱各段活动度受限常见于相应脊柱节段肌肉、韧带劳损，脊椎增生性关节炎，结核或肿瘤所致脊椎骨质破坏，脊椎外伤所致骨折或关节脱位。

脊柱各段活动度受限常见于相应脊柱节段肌肉、韧带劳损，脊椎增生性关节炎，结核或肿瘤所致脊椎骨质破坏，脊椎外伤所致骨折或关节脱位。

（三）脊柱压痛和叩击痛

1．脊柱压痛 被评估者取端坐位，身体稍向前倾，评估者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，观察有无压痛。正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。若某一部位有压痛，提示压痛部位的脊椎或肌肉可能有病变或损伤，并以第7颈椎棘突骨性标志计数病变椎体的位置。常见的病变有脊椎结核、椎间盘突出、脊椎外伤或骨折，若椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维织炎或劳损。

2．脊柱叩击痛 评估方法有直接叩击法和间接叩击法两种。直接叩击即用中指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突，多用于评估胸椎与腰椎。间接叩击法嘱被评估者取坐位，评估者将左手掌置于病人的头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解病人脊柱部位有无疼痛。正常人脊柱无扣击痛，脊柱叩击痛阳性常见于脊柱结核、椎间盘突出及脊椎骨折等，叩击痛的部位多提示病变所在。

二、四肢与关节

四肢及其关节的评估常常运用视诊和触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。

（一）形态异常

1．匙状甲 又称反甲，其特点为指甲中心部凹陷，边缘翘起，呈匙状，病变指甲变薄，

表面粗糙有条纹。常见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲癣等（图4-39）。

2．杵状指（趾） 又称槌状指（趾），表现为手指或足趾末端增生、肥厚而呈杵状膨大，称为杵状指（趾）或鼓槌状指（趾）。其特点为末端指节明显增宽、增厚，指甲从根部到末端中拱形隆起，使指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基角等于或大于180°（图4-40）。

一般认为杵状指（趾）与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒损害有关。临床常见于化脓性肺部疾病（支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌）、慢性阻塞性肺气肿、发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等。

3．肢端肥大症 在青春发育期后发生腺垂体功能亢进，分泌较多的生长激素，因此时骨骺已愈合而躯体不能变得异常高大，就造成骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，使肢端较正常明显粗大，称为肢端肥大症。

4. 指关节变形 常见的指关节变形有：①梭形关节：常见为近端指关节增生、肿胀呈杵状指 梭状畸形，双侧对称性病变。早期局部有红肿及疼痛，晚期明显强直、活动受限，重者手腕及手指尺侧偏斜。见于类风湿关节炎（图4-41）。②爪形手：手关节呈鸟爪样变形，表现为掌指关节过伸，指间关节屈曲，骨间肌和大小鱼际萎缩。见于进行性肌萎缩、脊柱空洞症、图4-40杵状指 麻风等，若第4、5指呈爪形手见于尺神经损伤。 梭形关节畸形

图4-41 梭形关节 5．膝关节变形 膝关节如有红、肿、热、痛及运动障碍多为炎症所致，多见于风湿性关节炎风湿活动期、结核性或外伤性关节炎、痛风等。若受轻伤后即引起关节腔或皮下出血、关节增生、肿胀常见于血友病。关节腔内有过多液体积聚时，称为关节腔积液。其特点为关节周围明显肿胀，当膝关节屈曲成90°时，髌骨两侧的凹陷消失，触诊时有浮髌现象。评估方法为：被评估者平卧，肢体伸直放松，评估者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压，使关节腔内的积液不能上下流动，然后用右手示指将髌骨连续向下按压数次，当按压时有髌骨与关节面的碰触感，松开时有髌骨随手浮起感，称为浮髌试验阳性（图4-42）。若为结核性膝关节腔积液时，由于结核病变破坏关节软骨，且滑膜有肉芽增生，髌骨与关节面相碰，有一种如同触及绒垫的柔软感。

图4-42浮髌试验 膝内外翻6．膝内、外翻畸形 正常人双脚并拢直立时，双膝及双踝均能靠拢。当两下肢膝关节靠近时，双侧小腿斜向外方呈“X”形弯曲，使双侧的内踝分离，称为膝外翻，又称 “X”形腿畸形（图4-43）。如果双脚的内踝部靠拢时两膝因双侧胫骨向外弯曲而呈“O”形时，

膝内外翻（O 形腿）（X 形佝偻病、大骨节病等。称为膝内翻，又称 “O”形腿畸形（图4-44）。膝内翻、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病。

X 形腿）（

病、大骨节病等。

7.足内、外翻畸形 正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻各达35°，复原时足掌、足跟可全面着地。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻（图4-45）。足掌部固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻、内翻畸形多见于脊髓灰质炎后遗症或先天性畸形。

图4-43 膝外翻 图4-44 膝内翻

图4-45足内翻 8．平跖足 又称平脚板。正常人直立时足跟与足掌前部及足趾部位平稳着地，而足底中部内侧稍离开地面。若足底变平，直立时足底中部内侧也能着地，称为平跖足，多为先天性异常。平跖足者不能持久站立，并影响长途行走或行进速度。

9．肌肉萎缩 肢体的部分或全部肌肉体积缩小、松驰无力，称为肌肉萎缩现象。一侧肢体肌肉萎缩常见于脊髓灰质炎后遗症、周围神经损伤、偏瘫；双侧肢体的部分或全部肌肉萎缩多为多发性神经炎、横贯性脊髓炎、进行性肌营养不良症等。

10．下肢静脉曲张 多见于小腿，表现为静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久立位者更明显。严重时有小腿肿胀感，局部皮肤颜色暗紫红色或有色素沉着，甚至形成溃疡经久不愈或遗留棕褐色瘢痕。主要原因是下肢的浅静脉（大、小隐静脉）血液回流受阻或静脉瓣功能不全所致。常见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者。

11．水肿 全身性水肿时双侧下肢水肿，且下肢较上肢明显，常为凹陷性水肿，特别是右心衰竭体循环瘀血时，单侧肢体水肿多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致。双侧下肢非凹陷性水肿多见于甲状腺功能减退症，凹陷性水肿静脉回流受阻常见于血栓性静脉炎或静脉局部受压所致，也可由于肢体瘫痪或神经营养不良所致。淋巴回流受阻常见于丝虫病或其他原因所致淋巴管阻塞，使淋巴管扩张、破裂，淋巴液外溢致纤维组织大量增生，皮肤增厚，指压无凹陷，称为淋巴性水肿或象皮肿。

（二）运动功能障碍

关节活动有两种表现形式：即主动运动和被动运动。主动运动指被检查者用自己力量活动，能达到的最大范围称为主动关节活动范围。被动运动指用外力使关节活动，能达到的最大范围称被动关节活动范围。

人体内以肩关节活动的范围最大，可屈曲、外展、内收、外旋、内旋等。肘关节和指关节只能作伸、屈运动。腕关节除屈和伸外，也可作外展、内收运动。髋关节可作屈、伸、外展、内收、外旋和内旋运动。膝关节也以屈、伸运动为主，但半屈位时小腿可作小幅度旋转。

踝关节可作背屈、跖屈、内翻和外翻运动。趾关节也只能作背屈、跖屈运动。

当以上各关节不能达到各自的活动幅度时，为关节运动受现限。关节的退行性变、创伤、炎症、肿瘤等都可以引起关节疼痛、肌肉痉挛、关节失稳，以及关节囊、关节腔、肌腱的挛缩和粘连，从而影响关节的主动或被动运动范围。此外，关节周围受损也可影响关节的运动。

(赵锡荣)

第八节 神经系统评估

神经系统评估是身体评估中的重要部分。神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统。神经系统的评估主要包括脑神经、运动系统、感觉系统、神经反射以及自主神经功能的评估。神经系统评估要求有很高的准确性，因此，评估前要作好充分的准备，并取得被评估者的合作。

一、脑神经评估

脑神经共12对，由于各脑神经伸出的部位不同临床上可从脑神经表现出来的异常现象，判断脑底部病变所在。依其出颅腔的位置高低用罗马数字命名。其中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ为感觉神经，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ为运动神经，Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ为感觉和运动的混合性神经。评估时应按顺序进行，以免遗漏。

（一）嗅神经 是第一对脑神经，嗅神经的评估主要评估嗅觉。首先询问被评估者有无嗅觉障碍。然后嘱患者闭目并闭塞一侧鼻孔，用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或特殊气味的物品（如酒、白醋、香水、松节油、肉桂油等）置于另一侧鼻孔下，让被评估者辨别各种气味，并说出是何气味或作出比较，两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。一侧功能障碍常提示为同侧嗅神经损伤，可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。双侧嗅觉障碍常提示为鼻腔本身疾病。

（二）视神经 是第二对脑神经。视神经评估包括视力、视野和眼底检查三部分。 1.视力：分别检查两眼远视力和近视力。对视力严重减退者，可让被评估者在一定距离辨认眼前手指数目。若检查无光感，称完全失明。见于眼疾病所致或视神经萎缩、球后视神经炎等。

2.视野：是指眼球固定不动、正视前方所能看到的最大空间范围。常用的评估方法有手试法和视野计法。

（1）视野计法较为精确，一般在手试法检查有异常时再作此法检查。

（2）手试法简单实用。检查时嘱被评估者背光与评估者对面而坐，两人相距约60 cm~100cm 。各自遮盖相应的眼睛（测试被评估者左眼时，嘱其用右手遮其右眼，以左眼注视评估者的右眼，而评估者遮盖左眼），评估者以示指或其他指示物置于两人中间位置。以评估者自己的视野为参照物分别从上内、下内、上外和下外四个方位的周边向移动，直

至被评估者看清楚为止，以评定被评估者的视野是否正常。临床常见视野缺损有单盲、偏盲和象限盲，分别提示为视网膜、视神经、视交叉、视束和视中枢的病变。

3.眼底检查：一般不能散瞳，以免影响瞳孔的观察。此检查须借助检眼镜才能看到，评估时应注意观察视神经乳头、视网膜血管和视网膜，了解有无视网膜、颅内、视神经及血管病变等。

（三）动眼神经、滑车神经和外展神经 分别是第三、四、六对脑神经。此三对脑神经共同支配眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。

1.外观：注意有无上睑下垂，双侧睑裂是否对称，眼球有无偏斜、前突、内陷等。 2.眼球运动：评估者竖示指，距被评估者约30cm~40cm，嘱被评估者头部不动，双眼注视评估者的示指，并随其向内、外、上、下和旋转各方向运动。注意观察眼球运动有无受限及有无眼球震颤。

3.瞳孔：正常瞳孔为圆形，位置居中，两侧等大等圆，直径约3～4mm，随光线强弱而缩小与扩大。评估瞳孔对光反射时，以手电筒从侧面由外向内分别照射被评估者的瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未感光侧的瞳孔也缩小称间接对光反射。正常人均存在。评估瞳孔的调节反射时，嘱被评估者先平视远处，然后突然注视某一近物，正常人双侧眼球内聚，瞳孔缩小。

动眼神经麻痹时表现为一侧上睑下垂，眼球处于外斜位，向内、向上及向下运动障碍，同时出现同侧瞳孔散大、光反射消失；如眼球处于内斜位，向外运动障碍，提示为外展神经麻痹；如眼球固定，常提示为三对脑神经均麻痹。同侧瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失见于中枢功能损害。

（四）三叉神经 是第五对脑神经。是具有运动与感觉两种功能，为一混合性神经，以管理头面部感觉为主。

1.感觉功能：三叉神经感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻和口腔粘膜。评估时分别用圆头针、棉签和盛有冷热水的试管检测三叉神经分布区皮肤的痛觉、触觉和温度觉，同时内外、上下、左右对比，并随时询问被评估者是否有感觉减退、消失或过敏。进行上述检查前，须先向被评估者说明，现在手臂预侧，再令其闭眼，在脸部测试。角膜的感觉也由三叉神经的眼支支配，角膜反射障碍也为三叉神经受损的表现。

2.运动功能：受三叉神经运动纤维支配。评估时嘱被评估者用力作咀嚼动作，同时评估者以双手触按被评估者咀嚼肌，以对比双侧肌力强弱。然后嘱被评估者作张口运动，以上、下门齿中缝为标准，观察张口时下颌有无偏斜。如一侧三叉神经损害，则下颌偏向病侧。

（五）面神经 是第七对脑神经。为混合性神经，以支配面部表情肌运动为主，其他尚有管理舌前2/3的味觉纤维等。

1.运动功能：首先观察被评估者双侧的额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后嘱被评估者做皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。一侧周

围性面神经瘫痪表现为同侧面部所有表情肌瘫痪，临床常见为面神经炎、面神经瘤等。中枢性面神经瘫痪表现为病灶对侧下半部表情肌瘫痪，常见于脑血管意外、颅内肿瘤、炎症等；。

2.味觉检查：属被评估者伸舌，评估者以棉签蘸取少量含糖、食盐或醋酸溶液，涂于被评估者舌前部的一侧，然后嘱其用手指出事先写在纸上的甜、咸、酸三个字之一。其间不能讲话、不能缩舌、不能吞咽，每测试过一种溶液需用温水嗽口，并分别检查两侧以对照。在周围性面神经麻痹中，如出现一侧舌前2/3味觉丧失，说明面神经损伤的位置在鼓索支分支以上。

（六）位听神经 是第八对脑神经。为一对单纯性感觉神经，其包括耳蜗神经和前庭神经两部分。前者主要检查听力，后者主要检查前庭功能。

1.听力：可先用粗侧听力的方法，嘱被评估者闭眼，用手掩住另一侧耳道，评估者持机械手表，自1米以外逐渐移近被评估者的耳部，直到被评估者听到声音为止，测其距离。正常人一般在1米可闻及声音。若要精确测试要使用规定频率的音叉或电测听设备进行。

2.前庭神经：其联系较为广泛，受损时可出现眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、平衡障碍等。观察被评估者有无眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、平衡障碍等症状。必要时可用外耳道灌注冷热水试验或旋转试验来诱发患者的眼球震颤，并观察其有无减弱或消失。

（七）舌咽、迷走神经 分别是第九、十对脑神经，均为混合性神经，二者的解剖与功能关系均非常密切，临床上常同时受累，所以常同时检查。

1.运动功能：首先请被评估者张开嘴巴，观察被评估者发音是否低哑或带鼻音、有无吞咽困难。嘱被评估者张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭的高度是否一致，并嘱被评估者发“啊”音时两侧软腭上举是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。

2.感觉和咽壁反射：用棉签或压舌板分别轻触两侧软腭或咽后壁，正常时出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心和作呕反应。有神经损害时则此反射迟钝或消失。舌后1/3味觉（苦味）为舌咽神经所支配，如出现一侧舌后1/3味觉减退或消失提示该侧舌咽神经损害。

3.咽壁反射，嘱被评估者张开口，用压舌板轻触咽喉壁，正常引起呕吐反射，软腭会向上收缩，咽部肌肉均匀收缩，再给被评估者一杯水，嘱其喝下，观察其吞咽的动作，呛到或有水自鼻流出均为不正常的现象。

舌咽与迷走神经损害临床上常见为延髓麻痹，急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，双侧脑血管意外等。

（八）副神经 是第十一对脑神经。为一对单纯运动神经，支配双侧胸锁乳突肌和斜方肌。评估时注意胸锁乳突肌与斜方肌是否对称，有无萎缩，嘱被评估者作耸肩及转颈运动，并比较两侧肌力。副神经受损时，可出现一侧异常，表现为向对侧转头及病侧耸肩无力，该部肌肉也可有萎缩。

（九）舌下神经 是第十二对脑神经。为单纯运动神经，支配舌的运动。评估时先观

察舌在口腔内有无舌肌萎缩及肌束颤动。然后嘱被评估者伸舌，观察有无偏斜。一侧舌下神经麻痹时，伸舌偏向舌肌瘫痪侧。下运动神经元损害时可见病侧舌肌萎缩及肌束颤动，双侧舌下神经麻痹时，伸舌明显受限或不能；上运动神经元损害时仅见伸舌向病灶对侧偏斜，无舌肌萎缩与肌束颤动。上运动神经元损害常见于脑血管意外，下运动神经元损害常见于各种原因所致延髓麻痹。

二、运动系统评估

运动是指骨骼肌的活动，运动包括随意运动和不随意运动，随意运动受大脑皮层运动区支配，由锥体系统完成，不随意运动由锥体外系、小脑等共同支配。运动系统评估一般包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动和共济运动。

（一）肌营养 观察和比较双侧对称部位的肌肉有无萎缩及假性肥大。必要时用软尺测量两侧肢体同一部位的周径。

1.肌萎缩主要见于下运动神经元损害及肌肉疾病，如脊髓前角灰质炎、进行性肌营养不良。

2.假性肥大常见于进行性肌营养不良症。

（二）肌张力 指肌肉松弛状态下做被动运动时所感到的阻力，或触摸肌肉时的硬度。评估方法用触摸被评估者肌肉的硬度及被动伸屈其肢体时感知的阻力来判断，以手指捏拿肌肉，感受肌肉的弹性力；以手扶住关节，另一手抓住肢体远端作屈伸的被动运动，注意在被动运动中的阻力。

1.肌张力增高：伸屈被评估者肢体时阻力较高，见于锥体束病变和锥体外系病变。前者表现痉挛性肌张力增高，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速减少，称为折刀样肌张力增高；后者表现为强直性肌张力增高，做被动运动时阻力始终一样增高，亦称铅管样肌张力增高，如伴有震颤则出现规律而断续的阻力增高，称齿轮样肌张力增高，见于震颤麻痹。

2.肌张力减弱：做被动运动时阻力减低，或触诊时肌肉松软，表现为关节过伸，见于周围神经病变、脊髓灰质炎、脊髓休克期及小脑病变等。

（三）肌力 指肢体随意运动时肌肉最大的收缩力，评估嘱被评估者作肢体屈伸动作，评估者从相反方向测试被评估者对阻力的克服力量，需两侧对比。

肌力采用0 ~5级的六级记录法。 0级：肌肉完全瘫痪，无任何肌肉收缩。 1级：有肌肉收缩，但不能产生动作。 2级：肢体能在床面上移动，但不能抬离床面。 3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4级：肢体能抵抗阻力，但较正常差。 5级：正常肌力。

随意运动功能的丧失称瘫痪，依程度不同分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪。临床常见类

型有：

1.单瘫 单一肢体瘫痪，可见于脊髓灰质炎或大脑皮层运动区损伤。 2.偏瘫 表现为一侧肢体瘫痪和同侧中枢性面瘫及舌瘫，多见于颅内病变。 3.截瘫 表现为双下肢瘫痪，是颈膨大以下脊髓横贯性损伤的表现。

4.交叉瘫 病变侧脑神经周围性麻痹与对侧肢体的中枢性瘫痪，是脑干病变的特征。 （四）不随意运动 是指随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系病变的表现。

1.震颤：为两组拮抗肌交替收缩引起的一种肢体摆动动作。临床最常见的是静止性震颤，即震颤在静止时表现明显，而在做意向动作时减轻或消失，常见于震颤麻痹，也可见于老年性震颤。前者同时伴肌张力增高，而后者通常肌张力不高。

2.舞蹈样动作：为肢体大关节快速、不规则、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该动作如发生于面部，犹如做鬼脸，多见于儿童期风湿热病变。

3.手足徐动：又称指划动作，为一种手指或脚趾缓慢持续的伸展动作，见于新纹状体病变。

4.手足搐搦：发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，手腕屈曲，手指伸展，指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对，形成助产士手。见于低钙血症等。

5.其他：小震颤为手指的细微震颤，闭目平伸双臂易检出，见于甲状腺机能亢进等。 （五）共济运动 主要评估小脑功能。机体任何动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动称共济运动，这种协调除锥体系统参与外，主要靠小脑的功能，其他还有前庭神经，视神经、深感觉及锥体外系均参与协调。常用的评估方法有：

1.指鼻试验：嘱被评估者手臂伸直、外旋，然后用伸直的示指指尖由慢到快反复触及自己的鼻尖，先睁眼后闭眼，先慢后快，并左、右两侧比较。小脑半球病变时同侧指鼻不准；若睁眼准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。

2.对指试验：被评估者张开双上肢，使双手示指由远而近互碰指尖，观察动作是否准确。 3.跟-膝-胫试验：先让被评估者仰卧，将一侧下肢伸直抬起；然后将足跟置于对侧下肢的膝盖上，并将足跟沿胫骨前缘直线下移至足背。观察完成动作是否协调及完成动作是否困难。小脑损害时动作不准；感觉性共济失调者闭眼时常难以寻找到膝盖。

4.Romberg征；又称闭目难立征。嘱被评估者双足并拢直立，两臂向前平伸，先睁眼后闭眼。正常人睁、闭眼均能保持姿式，若出现躯干摇晃或倾斜不稳称阳性，均提示为共济失调。睁眼、闭眼均为阳性，闭眼更明显，提示为小脑病变；睁眼阴性，闭眼阳性，提示为感觉性共济失调，常见于脊髓后索病变。

三、感觉系统评估

感觉系统评估时，被评估者必须意识清醒、精神状态正常、合作、闭目，评估者应向被评估者说明评估的目的和方法，以取得其配合，评估时需耐心细致，采取左右、近远端对比

的原则，必要时可多次重复检查。对感觉缺乏患者应以感觉缺乏区向正常部位逐步移行，避免任何暗示性问话。

（一）浅感觉 为临床上感觉检查最常用的方法，临床常用痛觉、触觉和温度觉三方面检查。

1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被评估者皮肤，询问被评估者有无疼痛的感觉，并左右、远近端对比。做测验时应仔细，操作规范，避免刺破被评估者皮肤造成感染。

2.触觉：用棉签头上拉出的细丝或软纸片轻触被评估者的皮肤或粘膜，询问有或无感觉，并对比。触觉障碍见于后索病损。

3.温度觉：用盛有热水（40℃~50℃）或冷水(5℃~10℃)的试管交替接触被评估者皮肤，然后嘱其说出冷或热的感觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧索损害。

（二）深感觉 是肌肉、肌腱、和关节等深部组织的感觉，临床常用运动觉、位置觉和振动觉三方面检查。深感觉障碍常见于脊髓后索病变。

1.运动觉：嘱被评估者闭目，评估者轻轻夹住被评估者的手指或足趾的两侧，并做上下运动，然后固定于某一位置。请被评估者说出是第几个手指或足趾，并说出运动方向。

2.位置觉：嘱被评估者闭目，将其肢体摆动成一姿式，然后请被评估者描述该姿式或用对侧肢体模仿。

3.振动觉：用振动的音叉柄置于骨隆起处，如内外踝、手指、尺骨茎突、鹰嘴、桡骨小头、脊椎等，询问有无振动感，并两侧对比，判断有无差别。

（三）复合感觉 又称皮层感觉，是经过大脑皮层的分析和综合来完成。深、浅感觉检查正常时才检查复合觉。常用的有皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等。评估时也均需闭目，并两侧对比。

1.皮肤定位觉：评估者的手指或棉签轻触被评估者皮肤某处，让被评估者指出被触部位。 2.两点辨别觉：以钝角分规两脚分开一定距离接触被评估者皮肤，如感觉为两点，则缩小其间距，直至感觉为一点为止，再测量分规两脚之间距离。正常人指尖为2~8mm，手背为2 ~3 cm，躯干为6 ~7 cm。

3.图形觉：在被评估者皮肤上画简单几何图形或写简单数字，请其说出。

4.实体觉：令被评估者用单手触摸生活中常用物品，如钥匙、钢笔、硬币等，然后说出物品形状和名称。

复合觉障碍为皮层病变的特征，但皮层感觉区分布较广，一般病变仅损及部分区域，故常表现为对侧上肢或下肢感觉障碍。

四、神经反射评估

神经反射是以反射弧为基础而表现的，其包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器，反射弧中任何一环节病变都可影响反射，使其减弱或消失，反射又手高级神经中枢的控制，如锥体束以上的病变可使反射活动失去抑制出现反射亢进。神经反射评估时必须左、

右右两侧对比，两侧不对称时临床意义较大。神经反射评估一般包括浅反射、深反射、病理反射和脑膜刺激征等。

（一）浅反射

是刺激皮肤、粘膜、角膜等引起肌肉快速收缩的反应。临床上浅反射消失或减弱见于反射弧受损的周围神经病和锥体束受损，但肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁松弛，也可出现腹壁反射减弱或消失。浅反射包括以下内容：

1．角膜反射 嘱被评估者眼睛向内上注视，评估者用捻成细束的棉絮由角膜外侧缘向内轻触角膜，被刺激侧眼睑即刻闭合，称为直接角膜反射，受试对侧的眼睑即闭合称为间接角膜反射。角膜反射的传入神经为三叉神经眼支，中枢为桥脑，传出神经为面神经。

凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变（传入障碍）；如直接反射消失，间接反射存在，为同侧面神经麻痹（传出障碍）。深昏迷病人两侧角膜反射均消失。

2. 腹壁反射 嘱被评估者仰卧，双下肢稍屈，使腹肌松驰，然后用钝头竹签分别沿肋缘下（T 7~8），平脐（T 9~10）和腹股沟上（T 11~12）三个部位，由外向内轻而快划过一侧皮肤（图4-46），正常反应是同侧腹肌收缩，脐孔向该侧偏移。双侧上、中、下腹壁反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者；上、中、下部分腹壁反射消失分别见于不同平面的胸髓病损；单侧腹壁反射全消失见于同侧锥体束病损。但肥胖或经产妇腹壁反射可引不出。

图4-46 腹壁反射 3．提睾反射 被评估者仰卧，双下肢稍屈，使腹肌松驰，用竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，正常可引起同侧提睾肌收缩，表现为同 侧睾丸上提。反射中枢位于腰髓1~2节，昏迷病人双侧消失，一侧减弱或消失见于锥体束损害。但局部病变如腹股沟斜疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射。

4．趾反射 被评估者仰卧，下肢伸直，评估者手持其踝部，用钝头竹签划足底外侧，

正常反应为足跖屈曲（图4-47）。

病理反射检查方法图4-47 趾反射检查法

（二）深反射

刺激骨膜、肌腱等经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。评估时被评估者要

合作，肢体放松，位置适当。评估者叩击时力量要均等，两侧对比。

1．肱二头肌反射 被评估者取坐位或卧位，前臂曲屈90°，评估者左手托起被评估者

肘关节并将拇指置于被评估者肱二头肌肌腱上（坐位），或将左手中指置于被评估者肱二头肌肌腱上（卧位），右手持叩诊锤叩击自己的拇指或中指指甲上，正常反射为肱二头肌收缩而致屈肘动作。反射中枢位于颈髓 5~6节（图4-48）。

图4-48肱二头肌反射检查法

2．肱三头肌反射 被评估者上臂外展，肘部半屈，评估者的左手托持其上臂，右手用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，正常反射为肱三头肌收缩而致前臂伸展。反射中枢为颈髓 7~8节（图4-49）。

图4-49 肱三头肌反射检查法

图4-50 膝反射检查法

3．膝反射 坐位检查时，嘱被评估者小腿自然下垂放松，与大腿约成90°角；卧位时，被评估者的左手托起两膝关节使小腿与大腿约成120°角，然后右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，正常反射为股四头肌收缩而致小腿前伸。反射中枢位于腰髓2~4节（图4-50）。

4．踝反射 亦称跟腱反射。被评估者仰卧时，膝部屈曲约90°并外展，下肢取外旋外展位，评估者的左手使其足部背屈约90°，然后叩击跟腱；或被评估者跪于床边，足悬于床外，叩击跟腱。正常反射为腓肠肌收缩而致足跖屈。反射中枢位于骶髓1~2节（图4-51）。

5.桡骨骨膜反射：患者前臂置于半屈半旋前位，评估者以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，叩击桡骨茎突。正常反应屈肘、前臂旋前。反射中枢位于腰髓5~8节

图4-51 跟腱反射 6．阵挛 是腱反射极度亢进的表现。临床常见有：

（1）髌阵挛：被评估者仰卧，下肢伸直，被评估者用手指捏住其髌骨上缘上下活动几次后突然和持续用力向下推动，髌骨发生连续性上、下颤动称为髌阵挛阳性（图4-52）

图4-52髌阵挛 （2）踝阵挛：被评估者仰卧，评估者的左手托住被评估者腘窝，以右手握其足前部，将足部踝关节背屈几次后突然和持续用力使其背屈，小腿三头肌发生节律性收缩而致足部呈现交替性屈伸动作，称为踝阵挛阳性（图4-53）。

深反射双侧对称性在一定程度内增强或减弱有时并不一定表示病理情况，而双侧不对称性变化，常提示一侧有病变。深反射亢进为上运动神经元性病变的重要体征，甚至出现阵挛。深反射减弱或消失常见于下运动神经元性病变、肌肉疾病、深昏迷或脊髓休克期。

（三）病理反射

指锥体束受损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于大脑皮层发育未完善，也可出现这种反射，但不属于病理性。

1. 霍夫曼（Hoffmann）征: 评估者左手持被评估者腕关节上方，使其腕关节稍背伸，右手以中指几示指夹持被评估者中指第二节，稍向上提，并用拇指向下弹刮被评估者中指指甲，如出现被评估者拇指及其他四指屈曲动作为阳性表现（图4-54）。

图4-53 踝阵挛检查法

图4-54霍夫曼（Hoffmann）征检查法: 2. 巴宾斯基（Babinski）征 检查方法同跖反射。阳性反应为拇趾缓慢背伸，有时伴有其他足趾呈扇形散开。本反射是最经典的病理反射，提示锥体束受损（图4-55）。

图4-55 巴彬斯基征检查法

3. 查多克（Chaddock）征：用钝头竹签在足背外侧由外踝下方划至趾跖关节处转向内

图4-56查多克（Chaddock）征检查法 侧（图4-56）。

图4-57奥本海姆（.Oppenheim）征检查法 4. 奥本海姆（.Oppenheim）征：用拇指和示指在胫骨前缘自上而下滑压（图4-57）。

5. 戈登（Gordon）征： 用手挤压腓肠肌。其阳性表现与临床意义均与Babinski征相

图4-58戈登（Gordon）征检查法 同（图4-58）。

（四）脑膜刺激征

脑膜或附近病变波及脑膜时，可刺激脊神经根，使相应的肌群发生痉挛，当牵涉这些肌肉时，被评估者可出现防御反应，这种现象称为脑膜受刺激，常见于各种脑膜炎、蛛网膜下隙出血和颅内压增高等情况，深昏迷时可消失。

1．颈强直 被评估者去枕仰卧，颈部放松，双下肢伸直，评估者以左手托其后枕部，右手置于被评估者胸前对其做屈颈动作。被动屈颈时如抵抗力增加，被评估者下颏不能贴近前胸且有阻力时，提示颈强直，在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。

2．克匿格（Kernig）征 被评估者仰卧，一侧肢体伸直，评估者将另一肢体髋关节、膝关节屈曲成直角，左手置于被评估者膝部，右手置于被评估者踝部，并将其小腿抬高。正常人膝关节可伸达135°以上，如伸膝受限且伴疼痛则为Kernig征阳性（图4-59）。

图4-59克匿格（Kernig）征检查法

3．布鲁津斯基（Brudzinski）征 被评估者仰卧，下肢自然伸直，评估者以左手托住其后枕部，右手置于其胸部，然后使被评估者头颈前屈。若在头颈前屈时出现双髋与膝关节

同时屈曲则为Brudzinski征阳性（图4-60）。

图4-60布鲁津斯基（Brudzinski）征检查法

五、自主神经功能评估

自主神经与躯体神经一样也分为中枢与周围两部分，也有传入神经和传出神经。周围自主神经分为交感和副交感两个系统，其主功能是调节内脏、血管与腺体等活动。大部分内脏接受交感和副交感神经纤维的双重支配，它们之间的作用虽是相互拮抗，但在大脑皮质的调节下，可协调整个机体内、外环境的平衡。常用的评估方法为观察及自主神经反射。

（一）一般观察

1．皮肤粘膜 自主神经功能改变可出现多种皮肤粘膜变化，如苍白、潮红、紫绀、色素减少或色素沉着等。亦可发生皮肤质地改变，如过分光滑、变薄、增厚、变硬、潮湿、干燥、脱屑等，有时出现皮疹、水肿和溃疡等。

2．毛发及指甲 观察有无多毛、毛发稀疏、指甲变形变脆等。

3．汗液分泌 观察全身排汗情况，注意有无全身或局部出汗过多、过少或无汗。

（二）自主神经反射

1．眼心反射 压迫眼球数十秒钟后可使迷走神经兴奋性增高，从而使心率减慢，称为眼心反射。操作方法，嘱被评估者仰卧、双眼自然闭合，计数其一分钟脉搏。然后评估者用左手中指、示指分别置于被评估者眼球两侧，并逐渐加压，以被评估者不痛为限。加压约20秒~30秒后计数一分钟脉搏，正常人可较压迫前减少10～12次/分，超过12次以上提示为副交感神经功能增强；如压迫后不但不减慢反而加速，则提示为交感神经功能增强。

2．皮肤划纹试验 用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后，皮肤先出现白色划痕，高出皮面，后渐转为红色，属正常反应。如白色划痕持续时间超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高；如红色划痕迅速出现且持续时间长，提示副交感神经兴奋性增高。

(赵锡荣)

课 后 思 考 题

一、问答题

1．体温测量误差的常见原因是什么？ 2．引起营养不良的原因包括哪几个方面？ 3．皮肤弹性减弱见于哪些情况？ 4．水肿如何分度？

5.局限性淋巴结肿大的临床意义？

6.头面部检查包括哪些内容？

7.在安静时，病人颈动脉搏动明显增强应考虑什么病？机理是什么？ 8.试述胸骨角的临床意义。 9.桶状胸的临床特征及其意义。

10.简述语音震颤增强或减弱的临床意义。 11.简述干性啰音的发生机制和特点。 12.气胸患者的胸部体征有哪些？

13.如何从胸，肺视、触、叩、听诊鉴别肺气肿与气胸？

14．影响心尖搏动位置改变的病理因素有哪些？请各举一例说明。 15.心左界与心右界分别由哪些解剖结构组成？

16．什么叫心包摩擦感？其与心动周期、体位、呼吸的关系怎样？ 17．简述第一、第二心音的区别要点。

18．器质性与功能性收缩期杂音的鉴别要点是什么？ 19．简述奇脉形成的原因？ 20．简述脉压改变的临床意义？

21．周围血管征包括哪些体征，其临床意义是什么？ 22. 简述正常腹部可触到的包块 23. 如何鉴别腹水与巨大卵巢囊肿 24. 简述急性腹膜炎的体征 25. 简述肝硬化的体征

26．简述脾肿大的测量法及临床分度 27. 简述腹部常用的触诊法及适应征 28. 简述腹部触诊的内容

29.试述自主神经对内脏器官的作用？ 30.试述如何检查Babinski征。 二、 病案分析

1.某男，38岁，因反复上腹痛3年，呕吐3天入院。3年前出现上腹痛，呈灼痛感，饥饿时加重，进食后可减轻，以冬春季发作频繁。3天前无原因出现上腹饱胀，反复发作呕吐，呕吐物为酸臭的宿食，呕吐后感到舒适。体查：生命体征平稳，心肺无异常，腹平坦，可见胃型及胃蠕动波，触诊软，剑突下偏右手掌大区域压痛，未扪及包块，肝脾肋下均未扪及，上腹可听到振水音，肠鸣音4次/分钟，未叩出移动性浊音。 问：该患者最可能的诊断及诊断依据？

2.某男，30岁，反复上腹痛10余年，加重并上腹剧痛4小时，近10天每半夜出现上腹痛，昨夜12点突发出现持续性上腹剧痛。体查：急性痛苦面容，面色苍白，出冷汗，仰卧位，两下肢屈曲，脉细速，腹壁强直，满腹明显压痛，反跳痛阳性，可叩出移动性浊音，肝浊音界消失，肠鸣音消失。 问：⑴该患者最可能的诊断及诊断依据？ ⑵明确诊断的最佳检查？

3．某男，32岁，腹部剧烈阵发性绞痛4小时，伴呕吐，为胃内容物，含胆汁。体查：急性痛苦面容，腹膨隆，可见肠型及蠕动波，腹壁紧张，有压痛，肝脾未扪及，肠鸣音10次/分钟，伴金属音。

问：⑴该患者最可能的诊断及诊断依据？ ⑵明确诊断的最佳检查？

4. 某女，22岁，上腹痛5小时，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物，自觉低热，月经未干净。体查：腹软，脐上区轻压痛，右下腹McBurney点压痛，反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。血常规提示WBC 13.5×10，N 0.90 L0.10,

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Hb135g/L ,Pt156×10；尿常规提示 RBC ++/HP，WBC 0-2/HP。 问：⑴该患者最可能的诊断及诊断依据？

⑵进一步的处理？

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