批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 法定代表人 （主要负责人）
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
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（一）申请变更登记事项 项目 名称 地址 法定代表人 （主要负责人） 服务对象 服务方式 合计： 注册资金（资金） 固定资金： 流动资金： 诊疗科目 合计： 固定资金： 流动资金： 原核准登记事项 申请变更登记事项 床位（牙椅） 备注
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（二）提 交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 申请变更登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门签署 意见
年 月 日（盖章） 3
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 审查 （调查、 核实） 人员 意见
签字： 年 月 日 受理通知编号： 签字： 年 月 日 4
（核准变更登记事项）
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准变更后登记事项 名称 地址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人意见 签字： 年 月 日 主管领导意见 签字： 年 月 日 核批 签字： 年 月 日
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（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证签字 领证日期： 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备注
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