现代医院管理２０１２年４月第２期总第４７期 ・１９・ ３讨论 户开展产前保健和孕产妇转运服务。为孕产妇提供方 便、优质的基本卫生服务，做到服务的连续性和内容的 综合性。 从总体来看，荆州市育龄妇女约１７４万，荆州市各 级医院的产科服务基本能够满足社会需求。但是困扰 荆州市产科发展的主要问题之一是卫生资源配置不合 理，基层产科服务机构数量太多，人员及设备分散。导 从各区域来看，两区六县市各级医院产科的剖宫 产率无显著性差异，除监利县略低（３４．９％），其他均达 到５６％以上，最高达７６．９％；从医院级别来看，二甲医 院最高，其次为三甲医院，卫生院最低也达５５．８％，差异 有极显著性，与文献报道基本一致 。提示降低剖宫产 致有的产科由于接产量的不饱和，年接产量小于３００ 人次的达７３．１％。从医院编制床位数、实有床位数和 分娩数的均数来看，三甲和妇幼保健院处于饱和状态； 大多数二甲医院和卫生院的设备和技术方面都处于低 率医院任重道远，更需要全社会的关注和不懈努力。． 水平运作，产科的技术水平、设备更新都处于不良循 环，生存发展困难，潜伏着产科不安全因素。 参 考 文 献 因此，应根据当地幅员、经济、文化、交通等因素， ［１］乐杰．妇产科学［Ｍ］．７版．北京：人民卫生出版社，２００８：３７８． 对现有产科机构进行调整，集中资金、人力办好二甲医 ［２］ 陈文秋，李力立．成都市基层医院产科现状调查［Ｊ］．中华医院 院产科。在不改变现有乡卫生院产权、法人、债权债务 管理杂志，２０００，１６（２）：１０７． 关系及不新增加人员情况下，以几个医院的产科为纽 ［３］祝明．社会因素剖宫产的原因分析与干预措施［Ｊ］．中国医药 带进行联合，规划建立一批设备完善、质量较高的区域 导报，２００８，５（３）：１００． 性产科中心，充分发挥有限资源的最佳效益 。对有 些设备缺乏、技术水平不高的卫生院产科实行淘汰竞 作者简介：陈光虎（１９６６一），男，本科，主任医师，研究方向： 争制度，有的可适度给予关闭。不适应接产工作的人 妇幼保健及其管理。 员，因为他们有一定的群众基础，可以进行职能转换和 收稿日期：２０１２—０３—０５ 修回日期：２０１２—０３—０８ （编辑李莉） 业务再培训，促使其走出医院，走向社区，进入每家每 探索与研究 医学伦理与法律的冲突 ——兼谈伦理委员会的职能 潘勇，刘学勇，徐洪斌，王大南 ，赵彤，黄金玲 （中国医科大学附属盛京医院，沈阳市１１０００１） 【摘要】 结合医疗实践中的实例，阐述医学伦理的原则，分析医学伦理与法律规范的冲突，对医学 伦理委员会如何平衡、化解这些冲突提出思考。 【关键词】 医学伦理；法律规范；冲突 【中图分类号】 Ｒ１９７ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 １６７２—４２３２（２０１２）０２—００１９—０３ 【ＤＯＩ编码】１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—４２３２．２０１２．０２．００７ 长久以来，社会对人们行为规范的调整大都依靠 映在医疗领域，则体现为医学伦理和医学法律。 两条主线，即伦理道德和法律规范。伦理道德是在人 医学伦理是应用伦理学中发展最为迅猛、争议最 类长期生产实践活动中自发形成的行为准则，是对生 为激烈的学科之一，它反映了社会对医学的需求，是医 活方式和行为习惯的总结，它具有规范性却不具有强 学的发展导向，为符合道德的医学行为辩护。医疗法 制力。而法律规范，则是将现实生活中普遍存在的，或 律关系，是一种由医药卫生法律规范所确认和调整的、 是并不存在的人的行为规则固定下来，将其标准化、规 医药卫生主体间依法形成的、具有医药卫生（生命、健 范化，以此要求人们必须执行，具有强制力。二者几乎 康）内容的权利义务关系。没有相应的医学法律规范， 存在于生产生活的各个领域，相互评价，互为依托。反 就不可能存在医疗法律关系。他们共同为医学的发展 提供了重要支撑和有力保障。而就是这样两个相辅相 通讯作者：王大南（１９７２一），男，博士，教授，院， 成的行为指引，在医疗实践中，有时却会产生截然相反 研究方向：党建与思想政治工作、医院管理。 的结果。同是治病救人救死扶伤，面对伦理与法律的 ・２０‘ 冲突，医务工作者应当何去何从？医疗行业又怎样在 情与法的天平下达到平衡？笔者结合医疗案例，对医 学伦理委员会的职能作用及如何平衡、化解这些冲突 进行思考。 １背景资料 某产妇处于脑死亡状态，生命体征依靠呼吸机维 持，胎儿死于腹中。如何妥善处理孕妇与死亡胎儿成 了摆在医务人员面前最为棘手的问题。 家属提出，根据当地风俗需要将死婴取出，埋在家 乡槐树下，以求情感慰藉。照此要求，便需要对产妇进 行剖腹产手术，而根据诊疗规范和相关法律规定，任何 手术的前提条件是被手术者必须符合相关手术适应 症，否则不得手术，此产妇在这种情况下显然不符合手 术要求，如果手术可能死于手术台上。由此便引发一 个新的问题，如不及时将死婴从母体内取出，产妇便面 临感染的风险，同样会危及生命。看似是一个医学技 术难题，实际上却是一场伦理与法律的博弈。 ２维护医学伦理原则 在现代医院研究与管理中，伦理委员会占有重要 地位，其产生与发展均伴随着医疗技术和医学研究的 进步。最早的医院、医学研究机构的医学伦理委员会 产生于美国，其成立具有十分重要的意义。 在医学伦理领域，彼彻姆和查瑞斯提出的“四原则 说”占据通说地位…。伦理委员会对于医学伦理原则 的维护体现在以下方面： ２．１ 不伤害原则 不伤害原则指在诊治过程中不使病人的身心受到 损伤，这是医务工作者应遵循的基本原则。但是，不伤 害原则并不是绝对的，只是在多个利益发生冲突时，医 务人员应当在维护最大利益、造成最小伤害的前提下 采取相应措施。例如通过外科手术对患者进行治疗， 在病症解除的同时同样会给患者身体带来创伤性损 害。因此，不伤害原则在大多数情况下是相对的，是与 其他原则存在冲突的－ｚ 。 伦理委员会首先是保护病人或受试者的权利和尊 严，避免遭受不必要的伤害。由于伦理委员会的组成 必须有非医学专业的成员参加，包括法律专业的人员， 伦理学、心理学专业成员，还有外部（社区）成员，不同 背景的伦理委员会成员，能够从不同角度进行全方位 的伦理审视，可以使对患者的伤害程度降到最低。 ２．２有利原则 医疗机构及医务人员的诊疗活动，必须以维护患 者最根本利益，促进患者身体健康为目的，所采取的一 切措施都要对患者、对治疗有积极作用。秉承这一原 则，伦理委员会在提高医疗质量和医学研究质量等方 面有着显著的贡献。 Ｍｏｄｅｍ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｎｏ．２ Ａｐｒ．２０１２（ＳＮ．４７） ２．３尊重原则 尊重原则是指医务人员要尊重病人及其作出的理 性决定。这个原则并不意味着医务人员需要放弃自己 的责任，而是更加强调医务人员的告知义务，保障患者 及家属的知情权和同意权。医生要帮助患者选择诊治 方案，必须向患者提供正确的、易于理解的、适量的、有 利于增强病人信心的信息。当患方的要求与社会利 益、公共利益发生冲突时，需要帮助、劝导甚至患 者进行选择。 本案中，患者家属强烈要求取出腹中死婴，在患者 生命体征不符合手术要求的情况下，此种做法既没有 科学的理论依据，又极易加速孕妇死亡；如果拒绝家属 的要求，一旦患者病情恶化（包括但不限于感染原 因），患方可能会投诉医院甚至大闹医院。如何做到在 尊重患方习俗的前提下，最大程度地保护患者生命利 益，医务人员常感到束手无策。 ２．４公正原则 伦理委员会力求保证每一个社会成员都具有平等 合理享受卫生资源或享有公平分配的权利，享有参与 卫生资源的分配和使用的权利。在医疗实践中，公正 不仅指形式上的公正，更强调内容的公正、程序的公 正。如在稀缺卫生资源分配上，必须以每个人的实际 需要、能力和对社会的贡献为依据。 ３平衡伦理原则与法律规范的冲突 在我国，医疗卫生领域中的法律法规，多为原则性 的，它们无法明确指引医疗机构为或者不为某个行为、 为此行为还是彼行为，但所有诊疗护理活动都要依照 这些标准。但在实践中，出现特殊情况，严格遵守法条 往往会拘泥于程序本身，无法有效实现挽救生命的初 衷。因为，法是具有局限性的。这种局限性造成了法 律规范本身与伦理原则间的冲突。而伦理委员会的另 一重要职能，就是要平衡和化解这些冲突。 法律规定任何手术的前提是患者要符合手术适应 症，但由于医疗行业的特殊性，法条本身无法考虑到在 某些特殊情况下，没有达到适应症要求的患者在需要 手术的条件下，他们的救治标准和相应的责任承担问 题，从而使一些本应得到救治的患者，错过了最佳的治 疗方案和治疗时机。另外，不断变化的病情与法律告 知程序无法时时对接，常常出现刚刚告知家属患者的 病情与处理方案，家属可能经过研究作出决定甚至签 了字，但马上患者病情就变化了，处理方案也变化了， 甚至相反。于是，遵循法律规定的程序便背离了不伤 害原则，而从患者实际需求出发，又面临着破坏尊重原 则的风险。 伦理委员会从实际需要出发，结合原则和法律规 范具体问题具体分析，在二者之间寻求平衡点，在保护 现代医院管理２０１２年４月第２期总第４７期 ・２ｌ・ 患者的同时，还起着保护医生的作用。许多学者认为， 婴儿的要求虽在法理之外却也在情理之中，但风俗习 医院需要有一种机制，这种机制既能提供法律的保护， 惯终究不能成为医疗行为的理论依据。根据医学伦理 又避免司法机关的介入。而伦理委员会就扮演着这种 中的不伤害原则，医方可以从患者及家属的情感出发， 中间的角色，可以说是充当了患者与医生之间的中间 为其寻求一种折中的处理方法。而有利原则则要求我 组织。一旦确立了这样的机制，就能够客观起到保护 们“患者利益高于一切”、“生命高于一切”。本着这个 患者、医生和医疗机构的作用 。法律具有滞后性，面 原则，我们完全可以挣脱制度的枷锁去挽救生命。 对医疗技术与医学研究的发展，伦理委员会承担着确 在建立健全我国伦理和管理监控机制的基础上， 保医疗卫生事业朝正向发展的重要职责，确保重大决 要求从事医疗事业的相关机构从实际出发，注重人文 策符合道德要求，弥补法律的滞后性及模糊性。 关怀，从伦理、行政和法律三个方面建立健全配套机 医疗技术和医学研究对人类和社会的影响是深远 制。法律伦理所探究的是立法程序与法律规范本身的 的，其成就在给我们带来福祉的同时，也引发了一系列 道德性，其目的在于使伦理要求在相应的社会机制中 伦理与法律的问题，如何更加有效地规避医学领域中 得以实现。我们可以期待从改变人们的生活方式和行 伦理与法律的冲突，就成为了包括伦理委员会在内的 为习惯开始建设健全的伦理体系。从制度上约束和规 所有医疗同仁需要探讨的问题。 范伦理与法律间的关系，避免出现无辜生命未死于技 ４有效规避冲突的思考 术而先死于制度的悲剧发生。 ４．１伦理法律，二者缺一不可 ４．４突破局限，完善法律规范、 如果不加入任何因素，相信一部分领域的技 医疗法律关系客体主要是医疗法律关系主体间的 术发展会是飞速的，比如医学。但这种发展不一定都 权利和义务所共同指向的受到法律保护的对象——人 会被接受和认可，因为根据哲学的观点，自由是相对 的生命健康权利。对于人的生命健康的维护，医学法 的，没有绝对的自由，人类文明的每一步都要受到伦理 律主要从卫生防疫、卫生保健、医疗救护、药械生产供 道德和法律规范的双重约束，而且二者缺一不可。在 应等方面予以规范。法律虽然具有局限性，但法的制 医学领域存在很多案例，有些在人类现有技术水平上 定本身就是一个不断发展和完善的过程。伦理道德是 完全可以实现，比如克隆技术，比如器官移植术，但是 法律的基础，法律则是最基本的道德，二者都具有时代 在伦理和法律的范畴内，二者的存在和实际操作就要 特征，现今的法律就是对伦理的进一步规范。案例中 受到很大的，因为这些行为在很大程度上违背了 的产妇，虽不具备剖宫产手术的适应症，但不采取治疗 人类文明的基本规律。只有在伦理和法律的双重约束 措施就会危及生命，从确保患者生命安全角度出发，完 下，才能确保各个领域的发展朝着正确、有益的方向。 全依照法律规范显然过于教条，相信这也有违立法的 ４．２敢于突破，挑战固有权威 宗旨，只有在实践中不断地归纳、总结、修正、完善，医 有些时候伦理观念有其落后性，法律规范有其滞 疗行为才会在相关制度下更加有序地运行。法律是对 后性。事物是不断发展变化的，人的观念也在随着新 道德与伦理的维护，每个时代的法律不一定容纳上一 事物的出现和历史的发展逐步吐故纳新。但它们并不 个时代的法律，而是取长补短，用一个词来表述就是扬 同步，也就是说，当新问题出现的时候，会有不适应其 弃，伦理道德就是在每一次的吐故纳新中被确认下来 发展的一套旧的理论羁绊着它，也许还会产生与人类 的。于此同时，具体的道德观念形成以后，就会作为文 意志相违背的结论和后果出现。这个时候，我们需要 化基因传承下去，成为决定性的力量，产生良性循环。 的是敢于质疑、敢于创造，站在服务人类的角度上挑战 参考 文 献 权威，人类文明才能不断进步。 例如本案中的孕妇，在这种特殊情形下，突破固有 【１］ 肖健，严金海，吕群荣．医学伦理决策中的道德原则冲突及其 的条条框框，不要总是担心尊重患方，患者可能最后也 排序［Ｊ］．中国医学伦理学，２０１０，２３（２）：６４． 是死亡，不尊重患方也是这个结果甚至还会造成投诉， ［２］张银合．医学伦理学的四项基本原则［ＥＢ／ＯＬ］．（２００９—１０— １３）．［２０１１—１１—２７］．医学教育网． 不如就简单地按照患方的意见办。如果单从维护患者 ［３］黄春春，陈昭辉．论医学伦理委员会的意义和发展［Ｊ］．中国医 最根本权益的角度出发，相信这个事情就会变得简单。 学伦理学，２００５，１８（２）：６９． 如果只是一味的墨守成规，把责任义务分个一清二楚， 那就完全成为了执行程序的机器，人就毫无人性和人 作者简介：潘勇（１９７２一），男，本科（中国大学在职研究 情可言。 生在读），律师，研究方向：医疗鉴定与诉讼。 ４．３健全机制 加强伦理监管 收稿日期：２０１１—１２—０７ 本案中，患者的境遇是令人同情的，家属提出取出 修回日期：２０１１—１２—２７ （编辑李莉）
