村级医疗机构换证申请书
绛县卫生局：
根据《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》之有关规定。我村卫生所（室）《医疗机构许可证》书，已到换证期限。
特此申请：
绛县＿＿＿＿乡（镇）＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿
年 月 日
村委会及负责人意见（签字、盖章）：
年 月 日
乡镇卫生院及负责人意见（签字、盖章）：
年 月 日
村级医疗机构换证勘验书
＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿
机构代码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
现场勘验情况：
一、基本情况
1、 工作人员数及资质（ ）
姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2、 卫生所（室）业务用房面积＿＿㎡。
二、“四室”分开情况是否合理( 是 否 )
诊断室、药房、留观室、处置室
三、工作情况：
门诊登记是否及时（ 是 否 ）
处方应用是否规范（ 是 否 ）
本村三种常见病多发病1＿＿＿＿2＿＿＿＿3＿＿＿＿
四、卫生情况：（ 好 中 差 ）
勘验单位及人员意见（签字、盖章）：
年 月 日
