手术及有创操作分级管理和手术医师资格准入制度（试行）
为提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，加强我院手术管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南(2008年)》以及我院的具体情况制定本管理规定。 (一)手术及有创操作的分级：
我院各临床科室结合本专业具体情况，按手术的难易度、手术过程的复杂性、风险的大小以及我院的实际情况等将手术分为以下级别：
1、一级手术：技术难度较小，手术过程简单，风险度较小的各种手术。 2、二级手术：技术难度一般，手术过程不复杂，风险度中等的各种手术。 3、三级手术：技术难度较大，手术过程较复杂，风险度较大的各种手术。 4、四级手术：技术难度大，手术过程复杂，风险度大的各种手术。
5、跨专业复合型手术：涉及到2个专业疾病以上的手术且技术难度大，手术过程复杂，风险度大的各种手术。
6、新技术或新项目手术：指本院尚未开展具有临床应用前景和较大病员需求的临床治疗新技术或新项目的手术。具体按照 《成都市第五人民医院医疗新技术、新业务管理办法》执行。
(二)手术医师分级
根据手术医师卫生技术资格、受聘技术职称以及从事相应技术岗位工作年限等确定手术医师的分级，所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师：
1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内或获得硕士学位从事住院医师工作2年以内者。
2)高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上或取得硕士学位从事住院医师岗位工作2年以上者。
3)进修医师或研究生可视其既往工作学习情况承担低年资或高年资住院医师工作。 2、主治医师：
1)低年资主治医师：从事主治医师工作3年以内或获得临床博士学位并从事主治医师工作2年以内者。
2)高年资主治医师：从事主治医师工作3年以上或获得临床博士学位并从事主治医师工作2年以上者。 3、副主任医师：
1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内或有博士后学位从事副主任岗位工作2年以内者。
2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师：
受聘主任医师岗位工作者。 (三)各级医师手术权限
下述各级医师手术权限特指各专业手术级别。
1、低年资住院医师：在上级医师临场指导下，可视其技术水平和操作能力主持一级手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下，可视其技术水平和操作能力逐步开展二级手术。
3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展三级手术。 4、高年资主治医师：在上级医师临场指导下，可主持三级手术。
5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 6、高年资副主任医师：可主持四级手术和跨专业复合型手术。在上级医师临场指导下或根据本人的手术操作能力具体情况，可主持新技术或新项目手术。 7、主任医师：可主持特大型以上各级手术。
8、在未获得手术准入时，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院规定的手术权限。
由于我院存在不同医师职称、资历高低与其年资、职称及技术水平不完全相称的情况，故上述手术权限为一般原则，各手术科室除应根据上述手术权限原则外，还应根据各手术医师具体技术水平和操作能力确定其手术权限。 (四)手术医师“资格准入”管理执行程序
1、新近取得执业医师证的手术医师需主持手术时，或手术医师根据前述有关条款需晋级主持上一级手术时，医师应根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况提出申请，填写“ 手术医师资格准入申请表”(申请表样式附后)交本科室主任处。
2、各科室主任收到医师的申请单后应及时组织科内专家小组进行讨论认定，由专业组组长、科室主任审核后交提交医院学术管理委员会讨论通过。
3、经由医院学术管理委员会讨论确认的“手术医师资格准入申请表”，须交医务科备案。
(五)“手术资格准入”的其他管理规定
1、需急诊手术时，如无相应手术资格医师实施手术，当班手术医师可超越其手术权限，但在准备手术的同时必须努力与上级医师取得联系，并向科主任报告。
2、已分亚专业的手术科室需急诊手术时，值班的非本亚专业医师实施手术前，须与该亚专业的医师取得联系，该亚专业的医师应给予临场指导或参与手术。
3、各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况时，应立即报告科主任或专业组长。
4、专科进修医师不得以主刀职责主持二级以上的手术。
5、手术医师未经管理程序擅自越级主持或开展手术将被视为违规行为。
(六)监督执行程序
1、手术科室科主任在签署“手术审批表”时，必须按照各手术医师的手术权限签署是否同意手术意见，如主刀医师超越手术权限，科室主任有权停止该手术或更换主刀医师。 2、医务科和质控办履行监督检查职责，并不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目之中。 (七)手术资格管理程序
1、出现手术医疗事故或其它医疗问题的医师，科室可组织本专业专家组对其技术水平进行再认定后，提出书面报告交医院专家组进行讨论和确认。
2、科主任审核签署意见后，由医务科提交学术管理委员会审批，决定该医师是否降级手术权限或停止某级某种手术。
