医疗广告成品样件表
提交日期:2011年2月21日
医第一名称 疗地 址 机构机构类别 综合医院 情况 法定代表人(主要负责人) 李雄英 拟发布媒体类别 长治市蓝天医院 长治市英雄南路303号 执业许可证登记号 75405149614040217A1002 联系电话 0355-3039120 □影视 □广播 □报纸 错误!期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它--——---——-—-———————-——-——— 广告成品样件粘贴处：期刊广告样件 （医疗机构盖章) （市级卫生行政部门初审盖章) （审查机关盖章) 注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。
2。平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3。医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4。申请审查时需提交本文书一式五份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。表2
