陕西医学杂志２０１３年８月第４２卷第８期 １０５ｌ 全胃切除术治疗进展期胃癌５ ６例临床分析 西电集团医院外科（西安７１００７７） 张卫宁 线胤生 任磊鹏 摘 要 目的：探讨全胃切除术在治疗进展期胃癌中的疗效、合理的术式选择及并发症的防治 措施。方法：选取西安交通大学医学院第一附属医院２０００年９月至２００７年１０月行全胃切除术治 疗进展期胃癌的病例５６例，对其临床资料进行回顾性分析总结。结果：本组无围手术期死亡病例， 行根治性切除４８例，姑息性切除８例，姑息性手术患者均在术后３年内死亡，本组术后５年生存率 为４２．９ （２４／５６）。术后并发症：吻合口漏２例，反流性食管炎５例，肺部感染２例，胸腔积液１例， 均经保守治疗治愈或控制。结论：全胃切除术是治疗进展期胃癌的一种安全、有效的术式，但临床 上应严格掌握适应证，规范手术操作，重视围手术期处理，是减少术后并发症、提高疗效、改善预后 的重要措施。 主题词 胃肿瘤１３，Ｉ－科学 胃切除术 【中图分类号１ Ｒ７３５．２【文献标识码】Ａ【文章编号】 １０００—７３７７（２０１３）０８—１０５１—０２ 胃癌（Ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｓｔｏｍａｃｈ）是常见的恶性肿瘤 胃切除术后消化道重建方式：食管一空肠袢式吻合３２ 之一，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位，男女发 例，均加空肠一空肠侧侧（Ｂｒａｕｎ）吻合，食管一空肠 病率约为２～３：１，据统计全球每年新发病例数约达 Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合２４例。 ８７５０００例［】］。西安交通大学医学院第一附属医院自 结 果 ２０００年９月至２００７年１０月行全胃切除术治疗进展 本组５６例病例均获得随访，随访率达１００ 。本 期胃癌的病例５６例，取得较好疗效，现将临床资料总 组无围手术期死亡病例，行根治性切除４８例，姑息性 结报道如下。 切除８例，姑息性手术患者均在术后３年内死亡，本组 资料与方法 术后５年生存率为４２．９ （２４／５６）。术后并发症：吻 １ 一般资料 选取西安交通大学医学院第一附 合口漏２例，反流性食管炎５例，肺部感染２例，胸腔 属医院２０００年９月至２００７年１Ｏ月行全胃切除术治 积液１例，均经保守治疗治愈或控制。 疗进展期胃癌的病例５６例，其中男性３２例，女性２４ 讨 论 例，年龄４２岁～７７岁，中位年龄６１岁。有胃病史者 到目前为止，胃癌的治疗仍以外科手术为首选的、 ３０例，临床上表现为上腹饱胀、隐痛不适，反酸、烧心、 主要的、有效的治疗手段。手术原则是：①充分切除原 食欲减退、消瘦、黑便等，术前并发贫血２３例（其中中、 发癌灶；②彻底清除胃周淋巴结；③完全消灭腹腔游离 重度贫血１Ｏ例），低蛋白血症１８例。 癌细胞和微小转移灶并重建消化道＿２］。随着技术的进 所有病例均经术前Ｘ线钡餐造影和胃镜及病理 步，全胃切除术的安全性进一步提高。在胃癌的手术 检查，明确诊断，且手术后均经病理证实为胃癌，其中 治疗中，丁杰等［３ 的研究表明部分胃切除术组和全胃 腺癌５４例，其它２例，均为进展期胃癌，根据２０１０年 切除术组病死率（Ｐ＞０．０５）、并发症发生率（Ｐ＞０．０５） 日本胃癌学会（ＪＧＣＡ）胃癌ＴＮＭ分期标准：Ⅱ期１３ 的差异无统计学意义，但５年生存率（Ｐ＜Ｏ．０５）的差 例，Ⅲ期３８例，Ⅳ期５例。肿瘤部位：胃底贲门１Ｏ例， 异有统计学意义，得出全胃切除术组的５年生存率优 胃体小弯１５例，胃窦部２４例，胃体大弯５例，革袋样 于部分胃切除术组，全胃切除术能够获得更好的远期 胃癌２例。 疗效的结论。由于全胃切除破坏了消化道的连续性和 ２ 手术方法 均采用气管插管静脉复合全身麻 完整性，使患者失去了胃储存、混合食物的机械功能及 醉，经上腹正中切口，向上切至剑突左侧，向下至脐上 分泌代谢功能，对人体的影响不言而喻，因此不应所有 缘，伤口辅以伤口保护贴膜，防止伤口种植转移，充分 的胃癌患者都行全胃切除术。全胃切除术的适应证 暴露术野。行根治性切除４８例，姑息性切除８例，按 为Ｌ４］：①胃壁内胃癌浸润广泛，如累及全胃的较大肿 胃癌根治手术规范切除全胃，一并切除大、小网膜，清 瘤、弥漫浸润性胃癌；②肿瘤部分和（或）淋巴结转移 扫周围淋巴结达Ｄ 一Ｄ。。食管一空肠吻合应用吻合器 者，如胃上部癌累及ＭＬ区者，或胃上部癌伴有幽门 （２６±ｌｃｍ）吻合，胃上部癌，食管切缘距癌缘大于 上下淋巴结转移者，胃体部癌累及ｕ及Ｌ区者，伴有 ３ｃｍ，胃下部癌，十二指肠切缘距幽门环下大于３ｃｍ。 显著的贲门左右淋巴结转移的病例；③癌肿局限于一 １Ｏ５２ 陕西医学杂志２０１３年８月第４２卷第８期 个区域但其它区有癌前病变，如重度萎缩性胃炎、胃粘 膜重度不典型性增生；④多灶、主癌及副癌灶分别位于 胃的远近两端者或侵及整个胃小弯者；⑤胃部分切除 术后的残胃癌。本组患者均严格按上述标准进行筛 选，病例均至少具备上述情况之一。我们体会在临床 工作中应注意严格掌握手术适应证，根据患者不同而 采取不同的根治方式。依照全胃切除术的适应证，本 组患者均严格按上述标准进行筛选，病例均至少具备 上述情况之一，严格避免患者不必要的扩大手术。本 合并症或并发症的处理，必要时请临床相应专科行相 应的术前调整，确保围手术期的安全；对于营养较差、 输液时间较长的患者，一般术前常规留置ＰＩＣＣ管，以 利输液及肠外营养支持治疗；术后应严密观察生命体 征、各管道及生化指标，随时处理异常情况。②手术中 行消化道重建，尤其是使用吻合器吻时：应选择全麻或 全麻加硬膜外麻醉；注意选择适当规格口径的吻合器； 食管下端荷包缝合应均匀，荷包应收紧，反流性食管 炎，是较常见的并发症，陈树民 等报道胃全切术后反 组全胃切除的手术范围一般应为上端至少距病灶 ３ｃｍ，下端止幽门环下３ｃｍ，这也是肿瘤根治的安全范 围。晚期胃癌病例是否行姑息性手术治疗，还是有争 论的，我们认为对于有出血、梗阻的晚期胃癌患者，虽 手术不能根治，应采取积极的态度，只要患者能耐受手 术，则应行手术治疗，术后可以缓解患者症状和防止并 发症进一步发展，配合其他疗法，可以不同程度上改善 生存质量，延长生存时间。本组有８例行姑息性全胃 切除患者，术后随访近期疗效理想，患者精神状态，进 食情况明显改善，焦虑、孤独、恐惧、烦躁等症状消失或 明显减轻，但远期疗效不佳，均于３年内死亡。 全胃切除术后，消化道重建的方式很多，难以选择 出一个最为完美的术式，每种术式都有自己的优缺点。 消化道重建应当符合的要求是：具备正常消化道之生 理功能，维持患者的营养状况及保证生活质量［５］，我们 体会通过空肠代胃加空肠侧一侧或端一侧吻合术，来 使患者的进食量更加接近原有食量，对食物进行有效 的储存，以及推迟食物的排空，保留食物与胆汁、胰液 的混合过程，增加营养成分在消化道的吸收，此外由于 脂肪和蛋白质的消化吸收较好，钙和铁的吸收随之改 善，进而改善患者术后的营养状况，以及减少诸如反流 性食管炎等诸多并发症的发生，提高患者的生活质量。 本组患者均使用吻合器（２６±ｌｃｍ）吻合，食管一空肠袢 式吻合３２例，均加空肠一空肠侧侧（Ｂｒａｕｎ）吻合，食管一 空肠Ｒｏｕｘ—ａｎ—Ｙ吻合２４例，消化道重建方式简单，手 术时间缩短，手术效果良好，并发症明显减少。 围手术期应重视对合并症或并发症的处理。胃癌 患者的发病年龄普遍偏大，本组患者中位年龄６１岁， 多存在其它合并疾病，如高血压、糖尿病、肺功能不佳 等，同时由于消化道受累，营养物质摄人减少，消耗增 加，加之肿瘤负荷及肿瘤本身造成的代谢紊乱，术前往 往不同程度的存在营养不良、贫血、低蛋白血症、电解 质紊乱、免疫功能低下等，手术风险较高，结合本组手 术患者资料及多年临床工作经验，我们认为胃癌患者 围手术期处理及术后并发症的防治应重视以下几点： ①术前应客观、准确、全面的经评估患者病情，重视对 流性食管炎的发生率高达３１．８ 。食管一空肠袢式吻 合，加空肠一空肠侧侧（Ｂｒａｕｎ）吻合时，应注意Ｂｒａｕｎ吻 合口距食管一空肠吻合口的距离（４０ｃｍ一５０ｃｍ），要确保 食道吻合口与Ｂｒａｕｎ吻合口的距离足够，且Ｂｒａｕｎ吻 合口通畅，同时注意术中肠管的方向，则术后出现反流 性食管炎的几率是很小的，约为２ ～４ ［７］。③术中 常规放置空肠营养管或行空肠造瘘术，用以术后早期 肠内营养及万一吻合口发生漏时使用，术末，常规放置 腹腔引流管，放在膈下吻合口附近，以防漏的发生，并 保持引流通畅。④吻合口漏，是较严重的并发症，术 前、术后应加强营养，纠正低蛋白血症、贫血等，减轻消 化道水肿，增强组织修复能力，术中注意吻合口的张 力、血运，一旦发生应遵循“三管一禁”的原则。⑤健康 教育。 总之，全胃切除术是治疗进展期胃癌的一种安全、 有效的术式，应合理掌握临床适应证，采取合适的手术 方式及消化道重建方式，规范淋巴结清扫，正确使用吻 合器，重视围手术期的处理，这样既可提高全胃切除术 治疗进展期胃癌的彻底性，又可减少并发症、提高疗 效、改善预后。 参考文献 ［１］ Ｃｒｅｗ ＫＤ，Ｎｅｕｇｕｔ ＡＩ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎ— ｔｅｓｔｉｎａｌ ｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｏｎｃｏ，２００４，３１：４５０—４６４． ［２］陈孝平．外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５：５７５． ［３］ 丁杰，廖国庆，宴仲舒，等．近端胃切除术和全胃切除术 治疗胃底贲门癌的ｍｅｔａ分析ＦＪ］．中南大学学报（医学 版），２０１１，３６（６）：５７０—５７５． ［４］Ｄｉｌｅｏ Ａ，Ｐｅｄｒａｚｚａｎｉ Ｃ，Ｂｏｎｆｉｇｌｉｏ Ｍ，ｅｔ ａ１．ｓｕｒｐｅｒｅｘｔｅｎｄｅｄ ｌｙｒｅ—．ｐｔｒａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｄ ａｄｅｎｃａｒｉ—－ ｎｏｍａ［Ｊ］．Ｍｉｎ ｅｒｖａ Ｃｈｉｒ，２００２，５７（５）：６４１—６４７． ［５］李栋梁．全胃切除术消化道重建方案的临床对比分析 ［Ｊ］．当代医学，２０１０，１６（３Ｏ）：５２—５３． ［６］ 陈树民，黄一龙，李怀阳．手术治疗贲门癌１９４例分析 ［Ｊ］．癌症，２０００，１９（１）：７２—７４． ［７］李国新，王亚楠．胃癌全胃切除术的重建术式选择［Ｊ］．中 华普外科手术学杂志，２０１０，４（２）：１０—１３． （收稿：２０１３－０５—１０）
