姓名民族身份证号码学历贫困生联系护人家庭地址户籍地址监护人与贫困生关系监护人联系电话毕业时间毕业学校性别健康状况出生年月婚姻状况省（市） 区（县） 乡（镇） 村 组省（市） 区（县） 乡（镇） 村 组家庭贫困状况家庭人均年收入父母是否有条件资助子女求学是否孤儿申报学制1.中职班 2.高职班 3.本科班村、乡、县三级组织证明1.有 2.无1.是 2.否所在行政村组织证明所在乡（镇）组织证明所在县（区）组织证明（盖章）（盖章）（盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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