研究目的：通过睡眠质量更好地了解需求人群的生活质量 研究过程：2012.1.15—2012.2.25、通过问卷调查
可能会耽误您20分钟左右的时间，需要您按真实情况回答 益处：通过调查改善缺点、弥补不足，让您拥有更佳的睡眠
这次的调查是匿名的，绝不会像外界透露您的个人信息，您可以通过电话，写信，邮件等方式像我提问题。
对于此次的调查您有权选择放弃或拒绝。
影响因素：1.被调查者是否有疾患史。2.调查的人群的年龄、性别。3.被调查者对自己睡眠情况的关心程度。4.被调查者以往的睡眠质量。5.是否服用过改变睡眠的药物
清晨型和夜晚型自评量表
姓名：_________ 编号：_________
电话：_________ 填写日期：_________ （日/月/年）
指导语：
1） 在回答前，请仔细阅读每项问题。 2） 每项问题都需要回答。 3） 请按问题顺序回答。
4） 回答问题时，请不要参考其他问题，也不要检查已做完的答案。
5） 所有问题都有一组答案。对于每项问题，只选一个答案。有些问题以比例尺取代了一组
答案，请在比例尺上适当的点上画圈。
6） 请真实回答每项问题，你的答案和结果都会绝对保密。 7） 在每项问题的空白处，请随意发表意见。 在问卷中，每一个选择都有相对应的分数
1） 如果你仅需要考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划白天时间，你希望什么时间
起床？
5 ·5点~6点30分（具体时间自己选择） 4 ·6点30分~7点45分（同上） 3 ·7点45分~9点45分（同上） 2 ·9点45分~11点（同上） 1 ·11点~12点（同上）
2） 如果你仅需考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划夜晚的时间。你希望什么时间
去睡觉？
5 ·20点~21点（具体时间自己选择） 4 ·21点~22点15分（同上）
3 ·22点15分~00点30分（同上） 2 ·00点30分~1点45分（同上） 1 ·1点45分~3点（同上）
3） 如果你不得不在清晨的某个时刻起床，你会多么依赖闹钟唤醒你？ 4 ·完全不依赖 3 ·比较依赖 2 ·非常依赖
4） 如果环境条件适宜，你在清晨能容易的起床吗？ 1 ·完全不容易
2 ·不太容易 3 ·比较容易 4 ·非常容易
5） 清晨起床后的半个小时内，你有多么的清醒？ 1 ·完全不清醒 2 ·轻度清醒 3 ·比较清醒 4 ·非常清醒
6） 清晨起床后的半个小时内，你的食欲怎么样？ 1 ·非常差 2 ·比较差 3 ·比较好 4 ·非常好
7） 清晨起床后的半个小时内，你有多么的疲倦？ 1 ·非常疲倦 2 ·比较疲倦 3 ·比较清爽 4 ·非常清爽
8） 如果第二天你没有任何约会，你会在什么时间去睡觉？ 4 ·较平日推迟很少或从不推迟 3 ·较平日推迟不到一小时 2 ·较平日推迟1或2小时 1 ·较平日推迟两小时以上
9）假设你决定开始锻炼你的身体，一个朋友建议你应一周进行两次运动，每次一个小时，而且早上7~8点是最佳时间。如果仅考虑你自己的生活习惯，你认为你的表现会怎么样？ 4 ·很好地执行 3 ·较好地执行 2 ·难以执行 1 ·非常难以执行
10）你会在夜晚的什么时间感到疲倦，而且需要睡眠？ 5 ·20点~21点（具体时间自己选择） 4 ·21点~22点15分（同上）
3 ·22点15分~00点45分（同上） 2 ·00点45分·2点（同上） 1 ·2点~3点（同上）
11）假设你希望在一项很难，而且持续两个小时的测试中有最佳的表现。如果你能完全自由地计划白天的时间，而且仅考虑你自己的生活习惯，你会选择以下4个考试时间中的哪一个？
6 ·上午8点~10点
4 ·上午11点~下午1点 2 ·下午3点~5点 0 ·夜晚7点~9点
12）如果你在夜晚11点去睡觉，当时你有多么的疲倦？ 0 ·完全不疲倦
2 ·轻度疲倦 3 ·比较疲倦 5·非常疲倦
13）假设因为某些原因，你将比平时迟几个小时去睡觉，但又不需要在第二天清晨的任何特定时间起床，你最可能出现以下哪种情况？ 4 ·按平常的时间起床，而且不会再睡 3 ·按平常的时间起床，然后小睡 2 ·按平常的时间起床，然后再睡 1 ·较平常的时间迟起床
14）假设因为值夜班，你不得不在清晨4~6点保持清醒，而第二天你没有任何约会。以下哪种选择最适合你？ 1 ·夜班结束后去睡觉
2 ·夜班前小睡，结束后再睡觉 3 ·夜班前睡觉，结束后小睡 4 ·只在夜班前睡觉
15）假设你不得不进行两小时繁重的体力活动，如果你能完全自由地计划白天时间，而且仅需考虑你自己的生活习惯，你会选择以下哪个时间？ 4 ·上午8点~10点
3 ·上午11点~下午1点 2 ·下午3点~5点 1 ·夜晚7点~9点
16）假设你决定开始剧烈的体育锻炼，一个朋友建议你应一周进行两次运动，每次一小时，而且也玩10~11点是最佳时间。如果你仅需考虑自己的生活习惯，你认为你的表现会怎么样？
1 ·很好地执行 2 ·较好地执行 3 ·难以执行 4 ·非常难以执行
17）如果你能选择自己的工作时间，设想你每天工作5小时（包括小休时间），这项工作是很有趣的，并会依据工作结果来支付酬金，你会选择以下哪5个连续钟头呢？ 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 午夜 中午 午夜 1 5 4 3 2 1 18）一天中的什么时间是你的最佳时间？ 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 5 4 3 2 1 19）人可分为“清晨”型和“夜晚”型，你认为你自己属于那一种类型？ 6 ·绝对的“清晨”型 4 ·“清晨”型多过“夜晚”型 2 ·“夜晚”型多过“清晨”型 0 ·绝对的“夜晚”型
匹茨堡睡眠质量指数量表
姓名_________ 性别____ 年龄____
指导语：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。
1． 过去一个月你通常上床睡觉的时间是?（请按24小时制填写）
上床睡觉的时间是
点 分
2．过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡?
①小于15分钟 ②16—30分钟 ③31—60分钟 ④大于60分钟 3．过去一个月每天早上通常什么时候起床? （请按24小时制填写）
起床时间
点 分
分钟
4．过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少?
每晚实际睡眠的时间 小时
过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（以下第5—13个问题前都显示此表述） 5、不能在30分钟内入睡
①过去一个月没有 6、在晚上睡眠中醒来或早醒
①过去一个月没有 7、晚上有无起床上洗手间
①过去一个月没有 8、不舒服的呼吸
①过去一个月没有 9、大声咳嗽或打鼾声
①过去一个月没有 10、感到寒冷
①过去一个月没有 11、感到太热
①过去一个月没有 12、做不好的梦
①过去一个月没有
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上
13、出现疼痛
①过去一个月没有
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上
14、其他原因，请描述
过去一个月你是否因以上原因出现睡眠不好? ①过去一个月没有
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上
15、你对过去一个月总睡眠质量质量评分
①非常好 ②尚好 ③不好 ④非常差
16、过去一个月，你是否经常要服药(包括从医生处方或者在外面药店购买)才能入睡?
①过去一个月没有
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上 ①过去一个月没有
17、过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上
18、过去一个月你在积极完成事情上是否有困难?
①没有困难 ②有一点困难 ③比较困难 ④非常困难 19、你是与人同睡一床(睡觉同伴，包括配偶等)或有室友?
①没有与人同睡一床或有室友 ②同伴或室友在另外房间 ③同伴在同一房间但不睡同床 ④同伴在同一床上
如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他(她)你在过去一个月是否出现以下情况（以下每一个问题前都显示此表述） 20、在你睡觉时，有无大鼾声
①过去一个月没有
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上 ①过去一个月没有
21、在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上 ①过去一个月没有
22、在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上 ①过去一个月没有
23、在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上 ①过去一个月没有
24、在你睡觉时你是否有其他睡不安宁的情况，请描述
②每周平均不足一个晚上
④每周平均三个或更多晚上
③每周平均一或两个晚上
