建5－1－1
模板分项工程质量检验评定表
工程名称：
部位：
质 量 情 况项 目 保证模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性，其支架的支承部分必须有足 项够的支承面积。如安装在基土下，基土坚实并有排水措施。对湿陷性黄土，必须目有防水措施，对冻胀性土，必须有防冻融措施质 量 情 况项 目基本项目112表面清理及隔离措施接 缝 宽 度墙板、基础梁、柱允许偏差 (mm)项 目单层多层基 础柱、墙、梁234差567目截面尺寸标 高基 础柱、墙、梁每层垂直度相邻两板表面高度低差表面平整度预埋钢板中心线位移预埋管预留孔中心线位移预埋中心线位移螺栓外露长度中心线位移10预留洞截面内部尺寸55±5±10+4~-5325332+10~010+10~0高层框架53+2~-5±10+2~-5325332+10~010+10~0多层大模55+5+10±2322332+10~010+10~02332+10~010+10~0高层大模53±5±10±23123实 测 值 （mm）45671023456710等级允1轴线位移许偏项检查结果评定等级保证项目基本项目允许偏差项目工程负责人：工 长：班 组 长：检查实测00项，其中优良点，其中合格核定等级0项，优良率点，合格率％％专职质量检查员： 年 月 日
