分项工程质量检验评定表
分项工程名称：模板 所属分部工程名称：桥梁上部结构 所属建设项目： 工程部位： 施工单位： 监理单位： 基本要求 项次 模板及支撑不得有松动，跑模或下沉，必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净；凡有起拱的构件模板其预留拱度应符合规定。 实测值或实测偏差值 检查项目 规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量评定 平均值合格率代表值 (%) 权值 得分 相临两模板表面高1 低差(mm) 2 实测项目 3 垂 直 度 表面平整度(mm) 2 2 2 1 3 3 墙、柱0.1%H且不大于6 墩、台0.2%H且不大于20 基础 +10、-20 4 模内尺寸(mm) 墩、台 +5、10 5 轴线位移(mm) 梁、板、墙、拱 +3、-8 基础15 墩、台、墙10 梁、拱8 外观鉴定 质量保证资料 减分 减分 监理意见 同意施工单位的评定 签字： 年 月 日 资料齐全、完整、真实 工程质量等级评定 评分： 质量等级： 检验负责人： 检测： 记录：
复核： 年 月 日
