学生基本信息采集表

班级： 学号： （班主任填写）

基 本 情 况 姓 名 曾用名 国籍 出生日期 姓名拼音 英文姓名 籍贯 性别 民族 健康状况 是否独生子女 年 月 日 户 籍 情 况 身份证件类型（勾选） □居民身份证 □境外永久居住证 号码： □特区身份证明 □护照 □澳门特区身份证明 □其他 □居民来往通行证 有效期至： 年 月 日 户口所在地： (注明省、市、区) 户籍所在街道： 户口性质 （勾选） □未落常住户口(袋袋户口) □非农业集体户口 □非农业家庭户口 □农业集体户口 □农业家庭户口 □其他户口 非上海居住证□国内引进人才居住证 □国外引进人才居住证 □投靠类上海市居住证 上 海类型（勾选） □就业类上海市居住证 □上海市临时居住证 户上海居住证号码: 上海居住证件有效期至: 年 月 日 口 父母一方是否为上海户口 □是 □否 现住址： 地址： (注明省、市、区) 现住址邮政编码： 家庭电话： 家 长 情 况 关系

姓名 工作单位 单位联系方式 手机 现所属街道：