PDCA案例一：
2014年临床路径持续改进分析汇报
问题背景：
自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉及8个科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879，中途退出人数279，入径率55.%，入组完成率75.9%，好转治愈率75.82%，2014年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。
问题：
临床路径入径人数、入径率下降。
1月 2月 3月 4月 5月 未入径 111 111 122 131 114 完成 56 35 35 26 33 中途退出 19 8 9 9 15 入径率 40.32% 27.92% 26.51% 21.08% 29.63% 入组完成率 74.67% 81.40% 79.55% 74.29% 68.75% 页脚内容
6月 125 31
7 23.31% 81.58% 目标:
提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率达50%，
入组完成率70%。 寻找问题的原因： 一、信息数据搜集
1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数据。 （见附表：2014年1-6月临床路径统计表及2013年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 1、
通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要） 2、
通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自把关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31号发文）
三、将收集的数据进行系统的分析
1、
鱼骨图原因分析
页脚内容
患者原患者对路径不了患者不配合治患者提前出院 信息系统问ICD编码更换 嘉禾系统编码未更新 新临床路径系统引进科室人员入径积极性路径维护工作不到执行流程不熟临床医护人2、 关联图原因分析 临床路径入径路径管理委员会无对路径统计数据无职能科室无任何监管 监管问题 页脚内容
入院时已不ICD编码不对患者不入径率下患者合并软件工程师维护不引入软件不配医嘱软件与完成率下患者不接受路径临床对路临床路径路径执出现并发患者路径系科室路径维培训不到医护人员科室重视度不科室内职能科 3、 原因总结 通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸多原因，其中我们可以马上解决也是最直接的客观原因为：临床路径软件系统及ICD编码不对接；
其主观上最根本原因为：职能科室监管不到位。
四、寻找解决的方法
1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。（详见各会议记录）
2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。
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3、成立及调整临床路径与单病种委员会及督导小组成员；科室建立临床路径与单病
种管理小组；科室设立个案管理员负责上承下达；建立合理的品管体系。
具体计划如下：
1、
由于领导班子的交接，临床路径管理委员会成员重新调整，由张守仁院长任
组长，孙成宏院长任副组长。成立临床路径与单病种指导评价小组，由孙成宏院
长任组长，朱新兵、陈维峰任副组长。
2、
各科室成立临床路径与单病种管理小组，并设立个案管理员，并制定相应的职责。 3、 4、 5、
修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。 由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加的临床路径病种。 由临床路径与单病种管理指导评价小组负责各科室临床路径个案管理员的培训，再由个案管理员负责科室成员的培训学习及临床路径的日常维护工作。 6、
有设备科负责引进、更新临床路径系统，并及时联系软件工程师维护软件功能。 7、
由临床路径与单病种指导评价小组委托医务科及质管办负责科室临床路径工作的督导检查工作，并对在科室发现及科室反馈的问题进行讨论、分析并寻找解决方案。 8、
初步设定利用一个季度的时间使临床路径执行评价效果得到提升，并满足三
级医院评审要求：入径率>50%,入组完成率>70%。下半年临床路径病种增加至30
以上，并逐渐增加病种及科室覆盖率。
9、
通过临床路径的实施，降低医疗成本，规范诊疗经过，提升医疗服务，让患
者得到更规范、合理的治疗。
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五、实施过程及检查督导
1、
在调整临床路径与单病种委员会及指导评价小组后，下发通知，使科室成立
各自的临床路径与单病种管理小组，形成品管模式。
2、
于2014年7月21日制定并下发了《临床路径工作实施方案》、《临床路径知
情同意告知制度》及《临床路径流程图》。
3、
增加临床路径病种由7个科室12个病种增至33个病种，涵盖科室17个。
（详见临床路径实施科室与病种目录） 4、 2014年6月下旬请临床路径系统的工程师对新增临床路径的科室个案管理员进行相关的培训。并驻扎我院4天及时帮助各科室解决所遇问题。 5、 由临床路径软件工程师调整更新了ICD编码。 6、 于8月下旬由软件工程师完成临床路径与HIS系统的对接，并对全院临床路径个案管理员进行培训，培训其重新制作并管理维护路径系统。 7、 由医务科组织对全院临床青年医师进行临床路径与单病种管理培训。
（详见临床路径与单病种培训相关资料） 8、 医务科负责临床路径与单病种的监管，对各科室运行情况进行统计分析。
（详见2014年上半年临床路径执行情况分析及各次临床路径相关督导检查） 9、 制定了相应的奖罚措施并落实。 （注：1.奖罚措施见医院管理方案 2.奖罚明细见临床路径完成奖励明细表） 10、 成立由牛明、李永贤、朱新兵、李长庆等组成的临床路径与单病种专项督查
小组，对出现问题的科室进行督导并帮助其即时整改。
六、成果分析评价 1、临床路径执行情况评价分析
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由上图可以明显看出我院临床路径执行情况自7月份整改明显起到成效，并持续上升，且超额完成了三级医院评审细则对入径率及入组完成率的要求，入组人数大幅度提升由6月份每月38人次提升至8、9月200余人次。 2、 临床路径治疗效果评价 治愈率 81.33% 87.83% 48.00% 75.00% 83.% 83.33% 88.24% 100.00% 91.67% 52.38% 100.00% 100.00% 83.% 100.00% 71.43% 62.50% 临床路径病种名称 急性阑尾炎 脑梗塞 急性ST段抬高心肌梗死 股骨干骨折 腹股沟疝 慢性硬脑膜下血肿临床路径 下肢静脉曲张 前列腺增生症 锁骨骨折 内镜下胃息肉切除术 2型糖尿病 过敏性紫癜 自然临产阴道分娩临床路径表单 子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程 异位妊娠 社区获得性肺炎 页脚内容
腮腺多形性腺瘤 慢性扁桃体炎临床路径 支气管肺炎 慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径 隐睾 乳腺良性肿瘤 短暂性脑缺血发作 100.00% 66.67% 50.00% 100.00% 100.00% 33.33% 73.17% 由上图可以看出，多数临床路径病种的第三季度治愈率较第二季度有所提高。
3、 4、 临床路径效率评价（住院日）暂缺数据 临床路径经济评价（住院费用）暂缺数据 评价总结： 成果： 1、 2、
通过整改第三季度临床路径的执行评价及效果评价均得到了提高。
形成了系统的临床路径管理体系，有制度、有品管组织、有计划、有措施、
有奖罚。
3、
路径病种增加、科室涵盖率增加。
评价： 页脚内容
1、 2、
取得的成果说明本次整改有成效，可按照此整体管理模式持续进行。
临床路径的经济评价（住院费用）、效率评价（住院日），未见明显改进，需
要对此方面问题作出分析研究并制定整改措施。
3、 个别科室虽然入径率达成，但是入径人数过少，比如儿科，已由牛明等临床
路径督导小组下科室调查并督促其整改。
七、下一步计划及目标
目标：继续提升入径人数、入径率，并保证入径质量 计划： 1、继续按照《临床路径工作实施方案》执行临床路径的实施工作。 2、各科室临床路径实施成效，按2014年《莒南县人民医院管理方案》实施奖惩。
3、加大临床路径的培训与科室的宣教，增加入径人数，提升入径率。 4、临床路径软件系统仍然缺陷：如操作繁琐，数据统计不便利等，需要及时联系软件方作出调整。 5、医务科加强监管，临床科室定期上报数据及问题反馈。
其中包括大量的支撑材料，都需要搜集到，放在分析后面，以便查阅。
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