（一）高血压高危人群确定标准
具有以下1项及以上的危险因素即可视为高危人群：
1．收缩压120-139mmHg之间和/或舒张压80-mmHg之间。
2．超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）。
3．高血压家族史（一、二级亲属）。
4．长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）。
5、长期膳食高盐。
（二）糖尿病高危人群界定条件
符合下列任一项条件者即为高危人群。
1．曾有轻度血糖升高(IFG和IGT)者。
2．有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)。
3．肥胖和超重者[体重指数(BMI)≥24kg/m2)。
4．妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女。
5．高血压患者(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者。
6．有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl，即0.91mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl，即2.75mmol/L)者。
7．年龄45岁以上，且常年不参加体力活动者。
建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；高血压患者应每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；45岁以上血糖控制正常者3年后复查。
35岁以上首诊病人测血压制度
1. 为社区卫生服务中心的各科35岁以上首诊病人提供测量血压机会，提高高血压检出率。
2. 社区的全科诊室、内科、妇科、中医诊室、方便门诊、慢病管理室、外科等科室，把35岁以上病人首诊测量血压作为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。
3. 发现高血压患者，由接诊医师负责填写高血压管理卡首页及新发高血压患者登记表，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。
4. 每周社区各诊室的医师负责把高血压管理卡首页及新发高血压患者登记表交由慢病管理室，由慢病管理医师负责整理汇总。
5. 社区卫生管理办公室定期抽查各诊室执行情况并与人员效益工资挂钩。
6. 年底社区卫生服务中心对35岁以上首诊病人测量血压情况进行总结评价，对完成好的诊室和个人给予表扬和奖励。
xxxxxx社区卫生服务中心
2010-01-01
