特殊建设工程消防验收申请表工程名称：
建设单位工程地址工程投资额（万元）单位类别建设单位设计单位施工单位监理单位技术服务机构《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的）建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）建筑名称结构类型使用性质耐火等级层数地上地下高度（m）审查合格日期制证日期长度（m）占地面积（m）2
（印章）
联系人类别申请日期：
□新建年
联系电话□扩建月日
□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）2
总建筑面积（m）单位名称资质等级法定代表人（身份证号）项目负责人（身份证号）联系电话（移动电话和座机）建筑面积（m）地上地下2
装修部位□装饰装修装修面积（m）□改变用途□建筑保温使用性质材料类别保温部位2
□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他装修所在层数原有用途□A□B1□B2保温所在层数保温材料（背面有正文）
施工过程中消防设施检测情况（如有）技术服务机构（印章）：项目负责人签名：建设工程竣工验收消防查验情况及意见一、基本情况年月日建设单位（印章）：项目负责人签名：二、经审查合格的消防设计文件实施情况年月日设计单位（印章）：项目负责人签名：三、工程监理情况年月日监理单位（印章）：项目总监理工程师签名：四、工程施工情况年月日消防施工专业分包单位（印章）：项目负责人签名：年月日五、消防设施性能、系统功能联调联试情况施工总承包单位（印章）：项目经理签名：年月日技术服务机构（印章）：项目负责人签名：备注：年月日
