超声心动图的鉴别诊断价值——
超声心动图对房间隔缺损与法洛氏三联症的鉴别诊断价值
［摘 要］ 目的 通过分析单纯房间隔缺损(asd)和asd 合并轻度肺动脉瓣狭窄(ps)的超声心动图特点，对肺动脉流速明显增快的asd与法洛氏三联 症的病例作出鉴别，为术前作出准确评估提供可靠依据。方法 对经手术或介入治疗证实的单纯性asd 165例和法洛氏三联症33例的 超声心动图二维图像及肺动脉血流动力学特点进行回顾性分析。结果 ①法洛氏三联症组肺动脉最大流速(vpmax)明显大于单纯性asd组( p＜0.01)；②右室壁厚度明显大于单纯asd组(p＜0.01)；③肺瓣开放间距明显小于 asd组(p＜0.01)，但asd组vpmax与法洛氏三联症组有重叠范围(251～286cm/s)，且重 叠区asd组有部分出现肺瓣增厚，该范围内的法洛氏三联症组asd缺口大小及肺瓣开放间距明 显小于asd组(p＜0.01)，右室壁较asd组明显增厚(p＜0.01)。结论 asd与法洛氏三联症的鉴别难点在于vpmax会出现重叠，且asd患者肺 瓣也会增厚。asd合并轻度ps的患者asd缺口较小、肺瓣开放间距减少且右室壁增厚而单纯as d主要发生在房缺缺口较大者有助于鉴别诊断。
［关键词］ 超声心动图；房间隔缺损；肺动脉瓣狭窄；法洛氏三联症
在临床工作中对肺动脉流速明显增快的房间隔缺损(atrial septal defect,asd)病例是否合 并有轻度肺动脉瓣狭窄
(pulmonary stenosis,ps)较难作出诊断，本文通过对台州医院2003
年2月至2010年4月所有经过手术证实的单纯性asd和asd合并ps的病例进行回顾性分析，并对 它们的超声心动图特点进行总结。 1 资料与方法
1.1 一般资料：收集我院2003年2月至2010年4月经过手术或介入治疗(asd amplazer封堵 术)证实的单纯性asd 165例，法洛氏三联症33例，男121例，女77例，年龄1～76(28.82±2 0.69)岁。
1.2 仪器与方法：采用ge vivid7彩色多普勒超声仪，m3s探头，频率1.7～3.4mhz；phi lips ie33彩色多普勒超声仪，s5_1探头，频率1.7～3.4mhz，通过测量asd缺口大小(对多 孔型asd缺口直径的处理按面积相等的原则换算成一个代表直径)、右室壁的厚度、肺动脉的 最大流速、肺动脉瓣的开放间距、肺动脉最大收缩压以及观察肺瓣有无增厚等情况。肺动脉 最大收缩压(mmhg)＝三尖瓣反流的跨瓣压差+10，以静息时肺动脉收缩压＞35mmhg作为肺动 脉高压标准。
1.3 统计学处理：采用spss13.0版统计软件进行分析，计量资料用（x－±s）表示，两均数比较采用两独 立样本t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，评价诊断价值用roc曲线分析，两 组参数相关性采用pearson相关分析，p＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 法洛氏三联症组与asd组超声心动图测量的各参数比较：由
于二维图像质量原因，单 纯性asd组仅140例能较清晰观察到肺瓣结构，法洛氏三联症组仅30例能较清楚观察到肺瓣结 构，见表1，asd组与法洛氏三联症组比较vpmax和右室壁厚均有统计学差异(p＜0.01) ， 法洛氏三联症组肺瓣开放间距明显减少(p＜0.01)。两组vpmax在251～286cm/s时出现 重叠。图1显示为以vpmax作为鉴别asd和法洛氏三联症指标的roc曲线，其最佳截断值为vpma x=276cm/s，诊断敏感性88%，特异性98%。
2.2 把肺动脉最大收缩压按≤35mmhg、35～60mmhg和≥60mmhg分成三组，随着asd缺口的 增大，左向右分流的流量越大，肺动脉血流量也越大，肺动脉压力也增高，见表2。 表2 asd缺口大小与肺动脉压力的关系
肺动脉压力(mmhg)asd缺口大小(mm)f值p值≤3515.69±7.4235～6024.71±8.20
6028.62±9.49＃
21.95＜0.01 0.052.3 在
注：与≤35组比较＃p＜0.01；与35～60组比较
vpmax重叠区中asd组共13例，其中2例肺瓣显示不清，5例显示肺瓣不同程度增厚， 术前这5例均被误诊为法洛氏三联症(如图2、3)。法洛氏三联症组共9例，1例肺瓣显示不 清，8例显示肺瓣增厚。在vpmax重叠区，法洛氏三联症组主要发生在asd缺口较小组，其右 室壁厚度较asd组厚，肺瓣开放间距较小，而单纯asd组主要发生在房缺缺口较大者，见表3 所示。图2 为胸骨旁大动脉短轴切面，显示为一大小25mm的房缺，肺瓣出现增厚，图3为同一病例 连续
多普勒测得肺动脉流速，vpmax=284cm/s，该病例术后证实为单纯性asd。 3 讨论
超声心动图诊断单纯性ps时，主要靠二维图像及多普勒技术诊断，二维图像显示为瓣膜增厚 ，瓣膜开放幅度减低［1，2］，同时彩色多普勒显示肺动脉内五彩相嵌彩色血流，频 谱检测vpmax＞200cm/s可作为诊断参考［3］。但是当asd口较大，出现肺动脉流速明 显增快＞200cm/s时，对判断是否合并ps就有一定的困难，尤其肺动脉瓣也出现不同程度增 厚时，诊断就更加困难，此时尚可以通过观察肺动脉瓣的开放情况来加以鉴别，但当二维图 像质量较差而不能清晰显示肺动脉瓣结构时，此时就很难明确诊断了。 典型的法洛氏三联症超声心动图容易诊断，表现为房间隔回声失落，彩色多普勒示房间隔水 平分流，肺瓣增厚，开放受限，彩色多普勒示肺动脉内五彩相嵌彩色血流，右心室肥大，但 当单纯asd缺口较大，肺动脉流速明显增快时，其vpmax会与asd合并轻度ps的vpmax出现重叠 ，本文的重桑范围为251～286cm/s，如表1，这与温朝阳等［4］及李越等［5］ 研究结果一致，此时如果肺动脉瓣出现增厚时极易造成误诊，本文单纯asd组的5例肺瓣增 厚病例均被误诊为法洛氏三联症，可能的原因：①长期的高速血流对肺动脉瓣膜的冲击，引 起肺动脉瓣膜的不同程度增厚，主肺动脉及右室流出道增宽，使肺动脉瓣环相对狭窄；如发 生较高的肺动脉高压，可能出现肺动脉瓣开放时间缩短、开放活动异常及轻度“圆
顶”征等 表现［2，4］。②这些病例右室壁也较厚。以vpmax＞276cm/s作为诊断合并ps指标， 其诊断敏感性为88%，特异性为98%，如图1。但vpmax在251～286cm/s范围内，仍需仔细 观察肺瓣的二维图像特征。
本文试图根据asd大小校正分流对vpmax的影响以提高诊断，我们知道影响肺动脉流速的因素 很多，包括肺动脉压力、右心功能、心率、asd口的面积、两侧心房的压力差、三尖瓣的反 流情况等，而肺动脉压力是其中一个非常重要的影响因素，根据肺动脉压力的大小作者分成 三组研究，显示肺动脉压力越高组其asd口直径越大(p＜0.05)，结果如表2所示，因为 同等情况下asd口越大，其左向右的分流量会越大，越容易引起肺动脉高压，对vpmax的影响 也会越大，因此对于根据asd大小校正分流对vpmax的影响以提高诊断水平将是一个复杂而不 现实的问题。
对于vpmax出现重叠区域的asd和法洛氏三联症病例，本文作了比较发现单纯asd组主要发生 在asd缺口较大者，而asd合并轻度ps主要发生在房缺缺口较小者，且其肺瓣开放间距减少， 右室壁相对较厚，如表3所示。这些都有助于作出鉴别。
在术前对asd是否合并有ps做出准确评估对手术方式的选择是非常重要的［6］，结合 以上所述，在asd患者中，若vpmax＞276cm/s时，可以认为合并有肺瓣狭窄，其诊断敏感性 为88%，特异性为98%，但vpmax在251～286cm/s范围时仍应结合以下情况，如果房缺较小， 可以认为合并ps，房缺较大，可以认为肺瓣无狭窄，同
时注意肺瓣有无增厚，开放间距有无 减少，右室壁有无增厚，这些都有助于asd和法洛氏三联症的鉴别，但因本文例数偏少，有 待于更大规模的验证。 参考文献
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