西南大学
全日制专业学位研究生校级专业实践基地 基地名称：依托单位：协议期限：申报单位：申报日期：申 报 表
XXXX硕士专业学位研究生专业实践基地 年 月至 年 月 年 月 日 西南大学研究生部制表
一、设立本实践基地的必要性
1、 适用专业领域 2、 3、 本实践基地是否已设为院级实践基地：（ ）是 （ ）否 其他已设立的实践基地情况： 实践基地名称 设立地点和依托单位 能接收本实践基地适用 专业领域的研究生人数 相关领域全日制专业学位研究生招生情况（申报前两年至下一年） 领域名称 合计 20 年 20 年 20 年 20 年 二、设立本实践基地的可行性
可接收研究生人数（人） 依托单位名称、负责人 及其联系方式 本基地的构成单位名称 1、 2、 3、 - 人 依托单位及构成单位的基本情况简介（包括主要行业或业务或业务范围、人力资源情况、管理机构、保障条件等） 前期合作基础及合作潜力分析（除联合培养专业学位研究生外） 存在的主要问题及解决方案 本表可加页。 三、审批意见
申报单位意见： 负责人（签字）： 单位公章 年 月 日 依托单位意见： 负责人（签字）： 单位公章 年 月 日 所属专业学位分委员会意见： 分委员会（签字）： 单位公章 年 月 日 实地考察组意见： 负责人（签字）： 单位公章 年 月 日 学校主管领导意见： 负责人（签字）： 单位公章 年 月 日
