医疗机构名称（加盖公章）：xxx
品种数 1 xxx 品规数 1 2
药品通用名称 青霉素 青霉素 xxx 剂型 粉针剂 粉针剂 xxx 时间： 年 月 日
规格 160万单位 400万单位 xxx 分级管理 非使用级 非使用级 xxx 抗菌药物类别 青霉素类 xxx 备注：此表一式两份，一份医疗机构留存，一份上交至xx区卫计局核算中心备案。
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