鹿泉区医疗机构抗菌药物临床应用分级管理备案表
医疗机构名称(盖章） 年 月 日
序号通用名称剂型规格级别备注主管 （公章）部门意见 年 月 日注：1、“级别”是指根据抗菌药物分级管理要求填写非级、级和特殊试用级。 2、此表一式两份，一份备案医疗机构留存，一份由卫生计生局留存备查。 3、此备案表医疗机构与卫生局同时盖章后生效。
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