自 愿 不 参 保 申 明 书
（本部分内容必须打印，不得手工填写）
姓名：__________，性别：_____，出生于：________年____月____日
身份证号：__________________________，学生证号：______________________
______________学院________级_________________专业_______班
特此声明：本人已经完全知晓并理解青岛市大学生医疗保险有关、待遇以及青岛大学各单位部门所发相关通知。本人自愿不参加青岛市大学生医疗保险并不缴纳相关费用。不在任何情况下享受上述保险所包括的任何待遇。由此产生的一切后果由本人自行承担，与青岛大学及其所属任何单位、部门、人员毫无关系。
（本部分内容必须手工填写，签字必须由相应人员亲笔填写，不得打印或代写）
本人签字：
本人身份证号：
本人父母或法定监护人签字：
签字人身份证号：
所属辅导员签字：
所在学院签字（主要负责人）及公章：
声明日期（中文大写日期）：
