工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表9-2）
单位名称：
姓 名性 别认定书编号工伤发生时间工伤职工联系方式配置辅助器具项目名称配置辅助器具金额拟申请协议机构名称个人编号公民身份号码鉴定书编号伤残部位手机： 固定电话：使用年限初次配置（ ）；更换（ ） 上次配置时间：职工意见 本人签字： 年 月 日单位意见 经办人： 负责人： （章） 年 月 日
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