申报时间年月日调查日期住址姓名受伤经过： 年 月 日 乡（镇） 村就诊医院调查情况：证明人调查人结 论注：此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。
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