２０１０年第１４卷第１５期 实用临床医药杂志 Ｊｏｕｎａｌｒ ｏｆ Ｃ１ｉｎｉｅａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｉｎ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ・１２９・ 侵袭性肺曲霉病１９例 荣 令 ，李家树 ，温．燕 ，吴兴萍 ，周 新 （１．江西省九江市第一人民医院呼吸科，江西九江，３３２０００； ２．江苏省连云港市第一人民医院呼吸科，江苏连云港，２２２００２； ３．上海交通大学附属第一人民医院呼吸科，上海，２０００８０） 关键词：侵袭性肺曲霉病；诊断；治疗 中图分类号：Ｒ ５６３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—２３５３（２０１０）１５＿００（】Ｏ．ｏ０ 曲霉在自然界中广泛分布，约２０种曲霉能感 染人类和动物，其中最常见的是烟曲霉。曲霉孢 础疾病，其中慢性阻塞性肺疾病４例，支气管哮喘 ３例（其中１例合并间质性肺炎），左肺陈旧性结 核伴肺毁损１例，矽肺１例；血液系统恶性肿瘤化 疗后３例，其中２例出现中性粒细胞减少（外周血 中性粒细胞计数＜０．５×１０ ／Ｌ，且持续＞１０ ｄ， 并与ＩＰＡ发生相关；或进行性中性粒细胞减少）； 子在空气中传播，人吸入后曲霉可以在气道内定 植、致敏、感染；在免疫缺陷患者，孢子能够出芽形 成菌丝并侵入肺实质，导致以组织破坏和呼吸衰 竭为特征的侵袭性肺曲霉病（ＩＰＡ）。近年来ＩＰＡ 发病率呈上升趋势，已成为仅次于念珠菌病的主 要肺部真菌感染性疾病＿１ 。本研究回顾了江苏 省连云港市第一人民医院２００７年６月～２００９年 １２月期间确诊和临床诊断的ＩＰＡ患者。 ６例同时伴有或仅有可能与ＩＰＡ有关的基础疾 病，其中糖尿病５例（其中１例合并糖尿病肾病）， 慢性肾炎１例。 １９例ＩＰＡ患者中，发热１５例，咳嗽、咳痰１６ 例，咳痰多为白粘痰、黄痰，其中４例病程中出现 １资料与方法 江苏省连云港市第一人民医院２００７年６月 －棕红色痰，咯血７例，多为痰中带血，其中２例病 程中出现大咯血，气喘１０例，胸闷２例，肺部听诊 湿 音３例，哮鸣音７例。 ２００９年１２月间诊断为ＩＰＡ的住院患者，并且 符合欧洲癌症治疗研究组织债菌病研究组（Ｅ— ＯＲＴＣ／ＭｓＧ）及中国侵袭性肺部真菌感染工作组 制定的标准＿３ Ｊ，其中确诊５例，临床诊断１４例。 记录患者的一般资料、宿主因素、全身或肺部 的症状和体征、影像学检查、实验室检查结果以及 治疗和转归情况。 １８例患者中１４例有ＣＴ资料，其中２例出现 新月征，２例出现空洞，７例出现多发结节状影， ９例出现斑片状或片状密度增高影，１例仅表现 为两肺纹理增多，１例表现为两肺大片絮状、团 块状阴影，１例出现右肺膨胀不全。８例ＩＰＡ患 者有ｘ线胸片资料，多表现为肺纹理增多、增粗、 紊乱，斑片状或片状密度增高影，可见于单侧或双 侧肺野，边界多不清，其中１例出现左肺不张。 １９例ＩＰＡ患者中，基础疾病为ＣＯＰＤ的４例 患者和３例有血液系统恶性肿瘤的患者病程中出 现了＞１０ ｄ的血小板减少（＜１００×１０ ／Ｉ．），其中 按照Ｗａｌｓｈ等提出的标准，将患者首先区分 为原发感染与继发感染，然后分别按照标准将疗 效评价为完全应答（痊愈）、部分应答（有效）及无 应答（无效）３个级别 Ｊ。 ２结果 前者中住院期间死亡３例，后者中住院期间无患 者死亡，另１例基础疾病为矽肺的死亡患者则出 １９例患者中，男１５例，女４例，年龄１７～８２ 岁，其中１２例年龄≥５５岁，平均（５６．４±１９．８） 岁。 １９例ＩＰＡ患者中，３例无宿主因素（其中１ 现了血小板持续下降。１９例患者中，乳酸脱氢酶 （ＬＤＨ）升高１０例，血白蛋白减低者（＜３５ ｇ／Ｌ）１１ 例，血红蛋白（ｒｍ）减低（＜１２０ ｇ／Ｌ）者１４例。在 ９例合并有肺部基础疾病者中，基础疾病为 ＣＯＰＤ的４例患者ＬＤＨ均增高，３例白蛋白减 例有信鸽饲养史）。１６例有宿主因素和（或）可能 与ＩＰＡ有关的基础疾病，其中１例为强直性脊柱 炎，持续应用类固醇激素３周以上；９例有肺部基 收稿日期：２０１０—０４—２０ 低，４例ＨＢ均减低；另外５例患者中，ＬＤＨ升高 ・１３０・ 实用临床医药杂志 第１４卷 ｌ例，血白蛋白减低２例，ＨＢ减低１例。 １９例ＩＰＡ患者中，４例经肺组织病理学检查 凝血功能障碍等情况的患者进行有创检查需要十 分慎重。在痰标本中分离到曲霉属的意义取决于 宿主的免疫状态。在免疫功能正常的患者中，往 往意味着定植，但应当考虑适当的诊断方式以排 除ＩＰＡ。但在免疫缺陷的患者中，自痰中分离到 曲霉高度预示侵袭性疾病。然而，痰标本阴性不 能排除ＩＰＡ［６ 。纤支镜检查并进行支气管肺泡 灌洗通常有助于ＩＰＡ的诊断，特别对于弥漫性肺 发现曲霉菌确诊，１例胸腔积液培养曲霉生长且 痰培养获得同种曲霉确诊，１４例连续２次痰培养 曲霉菌阳性结合临床特征及影像学临床诊断。 ５例未接受抗曲霉药物治疗，其中１例为左 肺陈旧性结核伴肺毁损行左肺切除术后治愈，１ 例死亡，死前发生大咯血，３例拒绝接受抗曲霉 药物治疗自动出院。１４例接受了抗曲霉药物治 疗，３例仅接受两性霉素Ｂ治疗的患者１例部分 应答，２例死亡，其中１例死前发生大咯血；２例 接受了两性霉素Ｂ序贯伊曲康唑口服液治疗，１ 例完全应答，１例部分应答；１例两性霉素Ｂ不 耐受后，行伊曲康唑注射液和伊曲康唑口服液序 贯治疗，部分应答；１例仅接受卡泊芬净治疗者 死亡；２例仅接受了伊曲康唑口服液治疗，均为 部分应答；３例接受了卡泊芬净序贯伊曲康唑口 服液治疗，１例完全应答，１例部分应答，ｌ例死 亡；１例伏立康唑针与伏立康唑片序贯治疗，完 全应答；１例接受了两性霉素Ｂ和伏立康唑片序 贯治疗，部分应答。１９例患者住院期间死亡５例 （２６．３％），其中２例死前发生大咯血。 药物不良反应：１例使用两性霉素Ｂ过程中 反复出现低血钾，１例使用小剂量两性霉素Ｂ后 出现心慌气急而停止使用。 ３讨论 虽然早期诊断和早期治疗能够改善ＩＰＡ的 预后，但目前ＩＰＡ早期诊断依然十分困难，病死 率很高。ＩＰＡ常见的临床症状如发热、咳嗽、咳 痰、气喘等变化多样，不具有特异性。通过胸腔镜 或开胸肺活检获取的肺组织进行检查得到的组织 病理学诊断依然是诊断ＩＰＡ的“金标准”。组织 病理学诊断还可以排除恶性肿瘤或非真菌感染性 疾病等。在对ＩＰＡ进行诊断检查的时候，对诸如 痰、支气管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）或肺组织送培养与 进行组织病理检查同样重要。这是因为其它种类 的真菌也能导致与曲霉类似的组织学表现，如接 合菌、足放线菌、假性阿利什利菌以及镰孢菌等。 此外，多种曲霉能够引起ＩＰＡ，虽然烟曲霉是最 常见的ＩＰＡ致病菌，但在癌症患者中诸如黑曲 霉、土曲霉及黄曲霉感染的报道正在增多。其中 有些种类（如土曲霉和构巢曲霉）对两性霉素Ｂ 耐药 ５］。对伴有严重粒细胞缺乏、血小板减少、 部受累的患者来说更是如此。在不同的研究中， 自ＢＡＬＦ和痰标本得到的结果各异，部分患者可 出现痰培养阳性而ＢＡＬＦ培养阴性或者相反。有 研究发现非中性粒细胞减少症的患者较中性粒细 胞减少症的患者ＢＡＬＦ真菌学检查敏感性高（Ｐ ＜０．０５） 。除了对标本进行真菌染色和培养， 检测ＢＡＬＦ中的曲霉抗原也可能有用，同时还可 以排除其它种类的感染。经支气管组织活检对 ＩＰＡ诊断并无太大助益，同时还增加出血风险，因 此很少进行。在经确认的ＩＰＡ患者中血培养很 少阳性＿９ Ｊ。血清半乳甘露聚糖抗原检测（ＧＭ试 验）、（１ ３）一 葡聚糖检测（Ｇ试验）及曲霉ＤＮＡ检 测也有助于对ＩＰＡ获得早期诊断。 在ＩＰＡ的早期阶段Ｘ线胸片表现不具特异 性，对诊断帮助不大。胸腔积液并不常见。因 Ｃ＇Ｔ能比ｘ线胸片更敏感地显示病变范围和病灶 数量，对可疑患者宜早行ＣＴ特别是高分辨率ＣＴ 检查。典型的胸部ＣＴ表现包括多发性结节和晕 轮征，然而晕轮征和空气新月征这两个表现既不 敏感也不是ＩＰＡ特有，晕轮征也可以见于转移 灶、支气管肺泡癌、梗阻性细支气管炎、机化性肺 炎、嗜酸细胞性肺炎或其它真菌感染；而空气新月 征在细菌性肺炎中也常常出现［１０－１１］。本组病例 中有２例死亡前发生大咯血。在对４５名患者进 行的一项回顾性研究发现［１２ｊ，早期ＨＲＣ＇Ｔ表现 （结节、实变、支气管周围浸润）均不能预测患者结 局或肺出血的发生。然而，肺出血往往出现于大 的结节空洞化或是周边靠近大的肺血管。 ＩＰＡ往往病情危重，进展迅速，因此对于治疗 时机的把握甚为重要。原发ＩＰＡ患者起病较缓， 进展较慢，可以等到取得一定真菌学证据再针对 性地治疗，基本能够等到确诊或者临床诊断再进 行治疗；继发ＩＰＡ患者根据情况，如果患者持续 免疫功能低下，则起病凶险，进展迅速，需要进行 经验性抗真菌治疗［１３］。目前国内常用于抗曲霉 治疗的药物包括两性霉素Ｂ（包括脂质体两性霉 第１５期 荣令等：侵袭性肺曲霉病１９例 ・１３１・ 素Ｂ等含脂制剂）、伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬 李华茵，朱利平，李惠萍，等．侵袭性肺曲霉病４９例临床 净等。本组１４例接受抗曲霉治疗的患者完全应 答４例（２８．６％），部分应答６例（４２．９％），住院 期间死亡４例（２８．６％）。外科切除在ＩＰＡ患者 的治疗中作用有限，但以下情况应予考虑：大咯 血，肺损害靠近大血管或心包，或对持续免疫抑制 的患者肺部残留的局限病灶进行切除，或将会接 受免疫抑制治疗的患者。在这些情况下，外科干 预（加上抗真菌治疗）相对安全有效［１４－１５］。本组 患者中１例为左肺陈旧性结核伴肺毁损行左肺切 除术后治愈。应用集落刺激因子或干扰素一７可 以减轻免疫抑制程度，也可作为辅助疗法用于 ＩＰＡ的抗真菌治疗。另外几种细胞因子例如白介 素（ＩＬ）一１２、ＩＬ－１５、ＩＬ一１８及趋化因子等有望成为 侵袭性真菌感染的辅助治疗药物。 钔 ｒＬ ｒＬ ｒＬ ｒＬ ｒＬ 本组１９例ＩＰＡ患者中，基础疾病为ＣＯＰＤ 的４例患者和３例有血液系统恶性肿瘤的患者病 程中出现了＞１０ ｄ的血小板减少（＜１００×１０ ／ Ｌ），其中前者中住院期间死亡３例，后者中住院 期间无患者死亡，另１例基础疾病为矽肺的死亡 患者则出现了血小板持续下降。Ｐｅｒｋｈｏｆｅｒ等的 研究表明，人血小板能够减低曲霉的致病力［１６］。 Ｃｈｒｉｓｔｉｎ等的研究表明，人血小板能够破坏曲霉菌 丝并能够辅助中性粒细胞对曲霉的杀灭作用［＂］。 荣令等在ＩＰＡ小鼠模型中的研究发现，ＩＰＡ小鼠 可出现凝血功能紊乱，血小板减低及循环衰 竭【幅Ｊ。ｌ９例患者中，乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）升高１０ 例，血白蛋白减低者１１例，血红蛋白（｝玎３）减低者 １４例。这些变化可能与大多数ＩＰＡ患者感染严 重，营养状况不良及消耗增加有关。 参考文献 ［１］ 荣令，周新．米卡芬净单药及联合两性霉素Ｂ对小鼠侵袭 性肺曲霉病的治疗作用［Ｊ］．实用临床医药杂志，２００８， １２（７）：１２． ［２］ 荣令，周新，侵袭性肺曲霉病发病机制研究进展［Ｊ］．中 国呼吸与危重监护杂志，２００８，７（２）：１５２ ［３］Ｄｅ ＰａｕｗＢ，ＷａｌｓｈＴＪ，Ｄｏｒｍｅｌｌｙ ＪＰ，ａｔａ１．Ｒｅｖｉｓｅｄ ｄｅｆｉｎｉ． ｔｉｏｎｓ ｏｆ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｆｕｎｇａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｏｒｇｅｎｉｚａ－ ｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｅｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｎｃｅｒ／Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｆｕｎｇａｌ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｇｒｏｕｐ ｎｅｄ ｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ａ１． １ｅｒｇｙ ｅｎｄ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｍｙｃｏｓｅｓ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ（Ｅ． ＯＲＴＣ／ＭＳＧ）Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｇｒｏｕｐ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２００８， ４６（１２）：１８１３． 分析［Ｊ］．中华内科杂志，２００８，４７（１２）：１０１７． Ｌａｓｓ—Ｆ１０ｒ１ Ｃ，Ｇｒｉｆｆ Ｋ。Ｍａｙｒ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｅｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｄｕｅ ｔｏ Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ ｔｅｒｒｅｕｓ：１０一ｙｅａｒ ｓｉｎｇｌｅ ｃｅｎｔｒｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｅｅ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｈａｅｍａｔｏｌ，２００５，１３１（２）： ２０１． Ｇａｒｍｃｈｏ—Ｍｏｎｔｅｒｏ Ｊ，Ａｍａｙａ—Ｖｉｌ１ａｒ Ｒ．Ａ ｖａｌｉｄａｔｅｄ ｃｌｉｎｉ— ｃａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｔｈｅ￣ｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｒｅａｄｙ，ｓｔａｅｄｙ，ｇｏ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２００６，１０（２）： １３２． Ｋｈａｓａｗｎｅｈ Ｆ，Ｍｏｈａｒｎａｄ Ｔ，Ｍｏｕｇｈｒａｂｉｅｈ ＭＫ，ｅｔ １ａ．Ｉｓｏｌａ— ｔｉｏｎ ｏｆ Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ ｉｎ ｅｆｉｔｉａｅｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｍａｒｋｅｒ ｏｆ Ｉｘｘ：ｌｒ ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２００６，２１（４）：３２２． ｏＣｍｉｌｈｔ Ａ，ＣｔｔｒＩ１Ｌ１Ｓ Ｃ，Ｎｉｍｕｂｏｎａ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌ，ｃｌｉｎｉｃａｌ，ｅｎｄ ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｆａｅｔｕｒｅｓ ｏｆ ｉｎｖａｓｉｖｅ ａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ ｉｎ ｎｅｕｔｒｏｐｅｎｉｅ ｅｎｄ ｎｏｒｍｅｕｔｍｐｅｎｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ６ ｒＬ 一ｙｅａｒ ｓｕｒｖｅｙ［州 ｒＬ Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｉ｜ｒｆｎ三Ｌ ｅｃ １ｔ Ｄｉｓ，２００６，４３（ｒＬ ５）：５７７． ｒＬ ＳｉｍｏｎｅａｕＥ，ＫｅｌｌｙＭ，ＬａｂｂｅＡＣ，ｅｔａ１．Ｗｈｔ ｉｓｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ ｓｐ ｉｎ ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｅ ｓｔｅｍ ｃｅｌｌ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ ｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ？Ａ ２３ ｙｅａｒ ｅｘｐｅ— ｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｂｏｎｅ Ｍａｒｒｏｗ Ｔｒａｎｓｐｌｎｅｔ，２００５，３５（３）：３０３． ＬｅｅＹＲ，ＣｈｏｉＹＷ，ＬｅｅＫＪ，ｅｔａ１．ＣＴ ｈａｌｏ ｓｉｇｎ：ｔｈｅ ｓｐｅｃ— ｔｒｕｒｎ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］，Ｂｒ Ｊ Ｒａｄｉｏｌ，２００５，７８ （９３３）：８６２． ＢｒｕｎｏＣ，Ｍｉｎｎｉｔｉ Ｓ，ＶａｓｓａｎｅｌｌｉＡ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｏｓｎ ｏｆＣＴ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ ｅｎｄ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｐｎｅｔｍａｏｎｉａ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅｌｙ ｎｅｕｔｒｏｐｅｎｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｉｍａｇｉｎｇ，２００７，２２（２）： １６０． ＨｏｒｇｅｒＭ，ＨｅｈａｒｔＨ，ＥｉｎｓｅｌｅＨ，ｅｔａ１．ＩｎｉｔｉｌａＣｒｍｅｎｉｆｅｓｔａ－ ｔｉｏｎｓ ｏｆ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ ｉｎ ４５ ｌｉｏｎ—ＨⅣ．衄－ ｍｕｎｏｃｏｍｐｍｍｉｓｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐａｔｉｅｎｔ ｏｕｔｏｃｍｅ ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｒａｄｉｏｌ，２００５，５５（３）：４３７． 周新．解读侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 （草案）［Ｊ］．中华内科杂志，２００６，４５（８）：７００． ｉＲ，ＯｚｋａｌｅｍｋａｓＦ，ＯｚｃｅｌｉｋＴ，ｅｔａ１．Ｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ：ｒｏｌｅ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｌｅｕｋｅｍｉａ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｃｌｉｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ Ａｎｔｉｍｉ． ｃｒｏｂ，２００６，５：１７． Ｂｕｌｐａ Ｐ，Ｄｉｖｅ Ａ，ＳｉｂｉＵｅ Ｙ．Ｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］． ＥｕｒＲｅｓｐｉｒ Ｊ，２００７，３０（４）：７８２． ［１６］ Ｐｅｒｋｈｏｆｅｒ Ｓ，Ｋｅｈｒｄ ＢＥ。Ｄｉｅｒｉｃｈ ＭＰ，ｅｔ １ａ．Ｈｕｍａｎ ｐｌａｔｅｌｅｔｓ ａｔｔｅｎｕａｔｅ Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ ｓｐｅｃｉｅｓ ｖｉａ ｇｒｅｎｕｌｅ——ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｍｅｃｈａ— ｉｎｓｒｎｓＥＪ］．Ｊ ＩｎｆｃｅｔＤｉｓ，２００８，１９８（８）：１２４３． Ｃｈｒｉｓｔｉｎ Ｌ，Ｗｙｓｏｎｇ ＤＲ，Ｍｅｓｈｕｌａｍ Ｔ，ｅｔ 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