矛盾纠纷案件

卷 宗

县 乡（镇） 村 （----县—单位）

年 月 日

目 录

序号 内容 页码 一 调解申请书 二 分流意见书 三 问话记录 四 调解记录 五 调解协议 六 回访记录 七 其他材料

矛盾纠纷调解申请书

申请人基本情况 姓名 住址： 性别 年龄 基本案情： 申请要求： 申请人： 分流意见书

发生时间 纠纷类别 发生地点 记录人 信息提供单位（人员） 双方矛盾焦点： 首问责任人意见 主管领导 意见 承办人 意见 问 话 记 录

时间： 问话人： 姓名 年龄 家庭住址 主要内容 性别 文化程度 地点： 被问话人基本情况： 调 解 记 录

时间 主持调解人 双方基本情姓名 年龄 文化程度 住址 调解记录： 性别 被申请人基本情况 姓名 年龄 文化程度 家庭 住址 性别 地点 申请人基本情况 况 家庭

人民调解协议书

人民调解委员会

（ ）调字第 号

当事人基本情况： 当事人方 姓名 性别 年民龄 族 籍贯 工作单位、职务或现住址 居民身份证或执业证号码 上列当事人于 年 月 日发生 纠纷， 方于 年 月 日请求我委调解，我委于 年 月 日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实、争议事项、各方责任和纠纷造成损害情况如下：

经调解，各方当事人自愿达成以下协议：

本协议履行的方式为： 本协议履行的地点为： 本协议履行的期限为： 本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。本协议生效后可能引起的民事诉讼将由签订地基层人民管辖，法律另有规定的按照规定。

调解中有关证据、调查笔录等材料共 份 页，原件保存于本次调解案卷中。 本协议书正本共 份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份，送 、 备案 份，其效力相同。

甲方当事人签名： 方当事人签名： 方当事人签名： 方 人签名： 方 人签名： 方 人签名： 其他见证人签名： 、签名 、签名 、签名 主持人民调解员签名： 人民调解员签名： 签名：

人民调解委员会（公章）

年 月 日 本协议共 页第 页

回 访 记 录

：

你与 纠纷一案经调解，双方已达成调解协议，现我们对调解协议的落实情况进行回访，请您回答几个问题：

一、你们双方达成的调解协议是否已经履行？

被回访人（单位）： 二、已经调处的纠纷现在是否有新的纠纷？

被回访人（单位）：

三、你对我们的工作是否满意？有什么建议？

被回访人（单位）：

被回访人签名（单位盖章）： xx综治办回访人员签名：

年 月 日