附件1
X X 省 煤炭经营资格证申请表
企 业 名 称 （盖章）
企 业 地 址
法定代表人姓名（签名）
四川省经济和信息化委员会 监制
声 明
本人 (法定代表人) (身份证号码)郑重声明，本企业此次申办《煤炭经营资格证》的申报资料、填写数据及所包含的附件材料内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。同时，承诺年经营量不低于 万吨。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，本企业如有不实之行为，愿接受行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
(公章)
法定代表人：(签名)
年 月 日
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申请理由及条件
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申请企业基本情况
企业名称 企业地址 法定代表人 经营方式 联系电话 储煤场类 型 质检从业人员（人） 联系人电话 企业类型 注册资本（万元） 储煤场面积（㎡） 类型 计量设施 名称 类型 质检设施 名称 计量专业人员（人） 类型 环保设施 名称 联系人姓名 储煤场地址 注：1、以上内容由申请企业如实填写。 2、经营方式栏填写“煤炭批发经营”、“煤炭零售经营”或“民用型煤加工经销”。
3、储煤场、计量、质检、环保设施类型栏填写“自有”、“租赁”或“联营”。 4、计量设施名称栏包括“汽车衡”、“地中衡”或“轨道衡”等。 5、质检设施名称栏包括“电子天平”、“高温马弗炉”、“干燥箱（烘箱）”、“采样机（器）”、“破碎机”、“量热仪”、“测硫仪(定硫仪)”、“碳氢测定仪”、“缩分机（器）”、“破碎-缩分联合制样机”、“水分测定仪”、“灰熔点测定仪”、“煤中汞测定仪”、“烟煤黏结指数测定仪”、“胶质层测定仪”、“哈氏可磨指数测定仪”、“基氏流动度测定仪”、“结渣性测定仪”、“再线灰分仪”等。
6、环保设施名称栏包括“挡风抑尘网”、“喷洒（淋）器”、“喷（头）”、“毡布”等。
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提交申报材料
申报材料 1.煤炭经营项目可行性分析报告 2.煤炭经营资格申请报告、申请表、请示文件 申报情况 市（州）审查意见 3.企业法人营业执照、注册资金证明及法定验资机 构出具的证明文件 4.企业法定代表人、负责人身份证明 5.固定经营场所证明 6.企业自有储煤场地证明（使用权证）或租赁场地 合同证明 7.环保行政部门出具的储煤场地和设施环保合格 证明 8.质检部门出具的计量设施、煤炭质量监测设施合 格证明 9.国家有关部门颁发的计量、质检工作人员上岗证 书 10.符合国家和省经信委对煤炭经营企业布 局规划证明 注：1、申报情况栏由市（州）煤炭经营监管部门或企业填写“有”或“无”。
2、市（州）初审意见栏由市（州）煤炭经营监管部门填写“合格”或“不合格”。
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现场调查核实人员意见 工作人员签字： 年 月 日 县（市、区）煤炭经营监管部门意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 市（州）煤炭经营监管部门审查意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 省煤炭经营监管部门审查意见 6
