脑出血临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21天 时间 住院第1天（急诊室到病房） □ 询问病史及体格检查 □ 完善病历 □ 医患沟通，交待病情 □ 检测并管理血压（必要时降压） □ 气道管理，预防误吸 □ 控制体温，可予物理和药物降温 □ 防治感染、应激性溃疡等并发症 □ 合理使用脱水药物 □ 早期脑疝积极考虑手术治疗 □ 根据病情安排相关会诊 长期医嘱 □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能 □ 头颅CT、胸片、心电图 □ 根据病情选择：血脂、骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者) □ 根据病情下达病危通知 □ 根据病情决定神经外科会诊 □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □无 □有，原因： 住院第2天 医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 继续防治并发症 □ 必要时多科会诊 □ 开始康复治疗 □ 需手术者转神经外科 住院第3天 师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 □ 需手术者转神经外科 □ 主治医师查房，书写上级□ 主任医师查房，书写上级医主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱 □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 复查头CT □ 依据病情需要下达 长期医嘱 □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 重 点 医 嘱 主要护理病情□ 入院宣教及护理评估 □ 观察病情变化 □无 □有，原因： 1. 2. □ 入院宣教及护理评估 □ 观察病情变化 □无 □有，原因： 1. 2. 工作 □ 观察病情变化 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

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时间 住院第4-12天 □ 各级医生查房 □ 评估辅助检查结果 □ 评价神经功能状态 住院第13-20天 □ 通知患者及家属明日出院 □ 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 住院第14-21天（出院） □ 再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项，出院后治疗和家主要诊疗□ 继续防治并发症 工作 □ 必要时相关科室会诊 □ 康复治疗 长期医嘱 □ 神经内科疾病护理常规 □ 一～二级护理 □ 低盐低脂饮食 重 点 医 嘱 □ 安静卧床 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 复查血常规、尿常规、肾功能、电解质、血糖 □ 必要时复查头颅CT □ 根据病情需要下达 主要护理工作 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师签名

□ 如果患者不能出院，在病程庭保健 记录中说明原因和继续治□ 患者办理出院手续，疗的方案 长期医嘱 □ 神经内科疾病护理常规 □ 二～三级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 明日出院 出院 出院医嘱 □ 通知出院 □ 依据病情给予出院带药及建议 □ 出院带药 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 嘱其定期门诊复查 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.

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