羊水过多的临床处理
妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。羊水过多时羊水的外观、性状与正常者并无异样。多数孕妇羊水增多较慢，在长时期内形成，称为慢性羊水过多；少数孕妇在数日内羊水急剧增多，称为急性羊水过多。文献报道羊水过多的发病率为0.5%～l%，合并妊娠糖尿病时发生率高达20%。双胎妊娠时也可能发生一胎羊水过多。 1 病因
羊水过多病因尚不清楚，临床见于以下几种情况。
1.1 孕妇患病 如糖尿病、ABO或Rh血型不合、妊娠期高血压疾病、急性肝炎、孕妇严重贫血。妊娠糖尿病时胎儿血糖也增高，胎儿多尿而排入羊水中。母儿血型不合时，胎盘水肿增重，绒毛水肿影响液体交换，文献报道胎盘重量超过800g时，40%合并羊水过多。
1.2 胎儿畸形 羊水过多孕妇中约18%～40%合并胎儿畸形，以中枢神经系统和消化系统畸形最为常见。其中50%为神经管缺陷，多为无脑儿与脊柱裂。无脑儿及严重脑积水儿，脑脊膜裸露，脉络膜组织增殖，渗出液增加，导致羊水过多；由于缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射，同时缺乏抗利尿激素致尿量增多，使羊水量增加。食管或小肠高位闭锁、肺发育不全时，因胎儿不能吸入及吞咽羊水，导致羊水积聚而发生羊水过多。
1.3 多胎妊娠及巨大儿 多胎妊娠羊水过多的发生率为单胎妊娠的10倍，以单卵双胎居多，此时两个胎儿间血液循环相互沟通，占优势胎儿，循环血量多，尿量增加，致使羊水过多，多发生在其中体重较大的胎儿。巨大儿也容易合并羊水过多。
1.4 胎盘、脐带病变 如巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着也能导致羊水过多。 1.5 特发性羊水过多 约占30%，至今原因不明，未见孕妇、胎儿或胎盘异常。 2 临床表现
(1)急性羊水过多：较少见。多发生在妊娠20～24周，由于羊水急速增多，数日内子宫急剧增大，似双胎妊娠或足月妊娠大小，并产生一系列压迫症状，腹腔脏器向上推移，横膈上举，孕妇出现呼吸困难，甚至发绀。腹壁皮肤因张力过大感到疼痛，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。孕妇进食减少，发生便秘。巨大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张，孕妇行走不便，不能平卧仅能端坐，表情痛苦。
(2)慢性羊水过多：较多见，多数发生在妊娠晚期，数周内羊水缓慢增多，多数孕妇无自觉不适，仅在产前检查时，见腹部膨隆，测量宫高及腹围大于同期孕妇，妊娠图宫高曲线超出正常百分位数，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉胎动感，胎心遥远或听不清。 3 处理
处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状的严重程度。 3.1 孕妇自觉症状严重且无法忍受时应当治疗。
(1)胎龄＜37周时，应穿刺放羊水：用B型超声定位穿刺点，也可在B型超声监测下进行，以15～18号腰椎穿刺针经腹羊膜腔穿刺放羊水，其速度不宜过快，每小时500m l，一次放羊水量不超过1500m l，以缓解孕妇症状。观察羊水消长的情况，3～4周后可重复，以减低宫腔内压力。
(2)前列腺素合成酶抑制剂的应用：吲哚美辛有抗利尿的作用。妊娠晚期羊水主要由胎尿形成，抑制胎儿排尿可使羊水减少。用量2.2～2.4m g／(k g•d)，分三次口服。用药后一周胎尿减少最明显，羊水可减少。若羊水再增多，可重复应用。用药期间，每周做一次B型超声监测羊水量。有报道吲哚美辛可致动脉导管闭合。不宜长期应用。 (3)病因治疗：积极治疗糖尿病等合并症。
3.2 确诊合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。
(1)孕妇无明显心肺压迫症状，一般情况尚好，可经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入依沙吖啶50mg～100mg引产。
(2)人工破膜引产，高位破膜器自宫口沿胎膜向上送入15～16c m处刺破胎膜，使羊水以每小时500m l的速度缓慢流出。破膜后12～24小时无宫缩，可用普拉睾酮促宫颈成熟，或用缩宫素、前列腺素等引产。亦可先经腹羊膜腔穿刺放出部分羊水后，再行人工破膜。 3.3 正常胎儿 应根据胎龄及孕妇的自觉症状决定处理方案。
(1)症状较轻时可以继续妊娠，嘱患者注意卧床休息，低盐饮食。酌情使用镇静药，注意观察羊水量的变化。
(2)妊娠已足月，可行人工破膜，终止妊娠。 3.4 注意事项
(1)在破膜放羊水过程中应当注意血压、脉搏及阴道流血情况。严格消毒防止感染，放羊水后，腹部放置沙袋或加腹带包扎以防血压骤降甚至发生休克，同时应当给予抗感染的药物。酌情用镇静保胎药以防早产。
(2)注意放羊水的速度和量，不宜过快过多，以免宫腔内压力骤减导致胎盘早剥或早产，一次放出羊水量不超过1500ml。
(3)放羊水应在B型超声指导下进行，防止造成胎盘及胎儿的损伤。
(4)放羊水时应从腹部固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，重视患者的症状，监测胎心。 参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社,2005.
[2]《临床产科学》编委会主编.临床产科学［M］.天津：天津科学技术出版社，1994.
[3] 刘映磷.高危妊娠监护治疗学［M］.北京：北京医科大学、北京协和医科大合出版社，1997.
