维普资讯 http://www.cqvip.com ２００８年７月第４６卷第２１期 ・论著・ 肺泡蛋白沉积症诊治分析 佟玉峰 李又环 （１．贵州省安顺市人民医院，贵州安顺５６１０００；２．四川大学华西医院，成都６１００４１） 【摘要】目的通过临床病例分析，了解肺泡蛋白沉积症的临床和影像学表现，以提高诊断水平。方法回顾性分析确诊的６ 例ＰＡＰ患者的临床资料。结果该病以２０～５０岁多见，病程慢性迁延，主要症状活动后气促，咳嗽等，特征性体征较少，部 分患者有接触金属粉尘特殊化学物质史，胸部ｘ线以两肺下叶片状模糊影为主，磨玻璃影及实变影；类似心源性肺水肿， ＨＲＣＴ可见“地图样”改变或“铺路石”征的特征性表现，６例支气管肺泡灌洗及病理分析。结论两肺弥漫性病变，ｘ线类似 心源性肺水肿，胸部ＨＲＣＴ病灶呈地图样，碎石片样；尤其中年男性，病程长，活动后气促，肺部体征相对较少，应警惕本病 可能，尽早作ＴＢＬＢ／ＢＡＬＦ，必要时胸腔镜肺活检确诊，提高诊断准确率。 【关键词】肺泡蛋白沉积症；高分辨ＣＴ；气管镜肺泡灌洗 【中图分类号】Ｒ６１４．２ 【文献标识码】Ａ ［文章编号】１６７３—９７０１（２００８）２１—３５—０２ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ａｌｖｅｏｌａｒ Ｐｒｏｔｅｉｎｏｓｉｓ ＴＯＮＧ Ｙｕｆｅｎｇ１ １２ Ｙｏｕｈｕａｎｅ １．Ａｎｓｈｕｎ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ａｎｓｈｕｎ Ｇｕｉｚｈｏｕ ５６１０００；２．Ｓｉｃｈｕａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｅｎｇｄｕ ６４００４１ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ１ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃｌａ ａｎｄ ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｌａｖｅｏｌａｒ ｐｒｏｔｅｉｎｏｓｉｓ ｎａｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａ— ｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｉｓ ｒａｒｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｔｈｒｏｕｇｈ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｓｅｓ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｉｎｇ ６ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｌａｖｅｏｌｒａ ｐｒｏｔｅｉｎｏｓｉｓ（ＰＡＰ）ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｆｒｏｍ ２００３ ｕｎｔｉｌ ｎｏｗ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ４ ｍａｌｅ ａｎｄ ２ ｆｅｍａｌｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈｔ ｔｈｅ ａｖ— ｅｒａｇｅ ａｇｅ ｏｆ ４７（３５～５９）ｙｅａｒｓ ｏｌｄ．ＰＡＰ ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ ａｐｒｏｔｒａｃｔｅｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｕｒｓｅ ｂｕｔ ｆｅｗ ｐｈｙｓｉｃａｌｓｉｇｎｓ．Ｔｈｅ ｃｏｍｐｌａｉｎｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｄｙｓｐｎｅａ ｏｆｔｅｒ ｅｘｅｒｔｉｏｎ ｎａｄ ｃｏｕｇｈ．Ｓｏｍｅ ｏｆ ｈｔｅｍ ｈａｄ ｅｘｐｏｓｅｄ ｔｏ ｍｅｔｌａ ｄｕｓｔｓ ａｎｄ ｓｐｅｃｉｌａ ｃｈｅｍｉｃａｌ ｓｕｂｓｔａｎｃｅ．Ｃｈｅｓｔ ｐｌｉａｎ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｓｈｏｗｅｄ ｄｉｆｕｓｅ ａｉｒ ｓｐａｃｅ ｏｐａｃｉｉｔｅｓ，ｗｈｉｃｈ ｕｓｕａｌｌｙ ｌｏｃａｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｌｏｂｅｓ ａｎｄ Ｗａｓ ｓｉｍｉｌｒａ ｔｏ ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｄｅｍａ．Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ ｃｈｅｓｔ ＣＴ ｓｈｏｗｅｄ‘‘ｇｅｏ－ ｒｇａｐｈｉｃ’’ｏｒ“ｃｒａｚｙ ｐａｖｉｎｇ”ｃｈａｎｇｅｓ．Ｓｉｘ ｃｓａｅｓ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｂｙ ｒｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ ｂｒｏｅｈｏａｌｖｅｏｌｒａ ｌａｖａｇｅ ｆｌｕｉｄ（ＢＡＬＦ）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｔ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ａｌｅｒｔ ｔｏ ＰＡＰ ｗｈｅｎ ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｈａｐｐｅｎｓ：ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｈｔ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｄｉｆｕｓｅ ａｉｒ ｓｐａｃｅ ｏｐａｃｉｔｉｅｓ，ｍｏｓｔｌｙ ｌｏｃａｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｌｏｂｅｓ ａｎｄ Ｗａｓ ｓｉｍｉｌａｒ ｔｏ ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｄｅｍａ ｉｎ ｃｈｅｓｔ Ｘ—ｒａｙ；“ｇｅｏｇｒａｐｈｉｃ’’ｏｒ“ｃｒａｚｙ ｐａｖｉｎｇ”ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｃｈｅｓｔ ＣＴ；ｍｉｄｄｌｅ ａｇｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．ｅｓｐｅｃｉｌａｌｙ ｍａｌｅ ｗｉｔｈ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｄｙｓｐｎｅａ ｏｆｔｅｒ ｅｘｅｒｔｉｏｎ ａｎｄ ｗｉｈｔｏｕｔ ｏｂｖｉｏｕｓ ｌｕｎｇ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｓｉｇｎ．Ｉｔ ｉｓ ｎｅｃｅｓｓａｒｙ ｔｏ ｕｎｄｅｒ ｔａｋｅ ｔｈｅ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ＴＢＬＢ，ＢＡＬＦ，ａｎｄ ｔｈｏｒａｃｓｃｏｐｙ ｌｕｎｇ ｂｉｏｐｓｙ ｆｏｒ ｇｅｔｉｔｎｇ ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｔｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ． ［Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ］Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｌａｖｅｏｌｒａ ｐｒｏｔｅｉｎｏｓｉｓ；Ｈｉ ｈｇ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ＣＴ；Ｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌｒａ ｌａｖａｇｅ ｆｌｕｉｄ 肺泡蛋白沉积症（Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｌａｖｅｏｌｒａ ｐｒｏｔｅｉｎｏｓｉｓ，ＰＡＰ）是一种 １．３影像学检查 病因未明，肺泡腔内大量沉积以磷脂蛋白样物质为特征的弥漫 １．３．１胸部ｘ线表现６例中胸部ｘ线表现为双肺弥漫且对称 性肺部疾病。由于本病罕见，起病隐匿，临床症状没有特征性，且 分布的阴影，呈“蝶翼”状３例，双肺腺泡结节影与斑片影。并以 临床医师对本病缺乏足够的了解，因而误诊率很高，现对２００３ 中下肺显著，密度不均，大小不等２例，表现为两侧肺对称的弥 年２月～２００５年９月华西医院收治的６例ＰＡＰ病例资料进行 漫细小的羽毛状或结节状阴影，弥漫分布的磨玻璃影１例。 总结，并复习文献，以提高对本病的认识。 １．３．２胸部ＣＴ及ＨＲＣＴ表现（１）双肺斑片状磨玻璃影，不呈 叶段分布，病变可延伸至胸膜下；（２）两下肺分布的小叶中心结 １材料与方法 节、腺泡结节及小叶实变影，大片状实变影，呈弥漫且非叶段分 １．１一般资料 布；（３）地图样改变：病变肺组织与正常肺组织或肺气肿混合并 本组病例中男４例，女２例；年龄３５～５９岁，平均年龄４７ 存，外观上形成典型的地图样改变；（４）间质增厚与铺路石样改 岁，４０～５０岁３例，占５０％。 变，表现为线影、网状影，增厚的间质实变影和磨玻璃影扩 １．２临床表现 展而使形成三角形、多角形或不规则形，形成典型的铺路石样改 ６例均隐袭起病，因各种症状而就诊，其中６例均有咳嗽，咳 变；（５）均未见胸腔积液。 痰，劳累后气促症状，胸痛２例。体检：两肺可闻及湿哕音１例， １．４肺泡灌洗液外观及过碘酸雪夫（ＰＡＳ）染色 杵状指１例，发绀１例。 ３例患者ＢＡＬＦ内大量无定形ＰＡＳ染色阳性物质，肺泡巨噬 ＣＨＩＮＡ Ｍ０ＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生３５ 维普资讯 http://www.cqvip.com ・论著・ ～一一一一……～～～一～～～一２００８年７月第４６卷第２ｌ期 细胞内可见粉红色颗粒蛋白样物质，１例经痰液ＰＡＳ染色（后经 动脉血氧分压大于７０ｍｍＨｇ或Ｐ（Ａ—ａ）ｏ 低＝ｊ＝４０ｍｍＨｇ提示患者 自行缓解的可能性较大，反之患者的病情有可能进展较快回。 近年研究发现大多数ＰＡＰ患者同时有血清和ＢＡＬＦ中表面 活性蛋白一Ａ（ＳＰ—Ａ）和ＳＰ—Ｄ的异常升高，故临床上测定血清和 ＢＡＬＦ的ＰＡＳ染色确诊），５例患者均可见肺泡腔内块状或颗粒 状无结构物质ＰＡＳ染色阳性，奥新兰（ＡＢ）染色阴性，１例拒做 纤支镜肺泡灌洗。 １．５肺功能检查 ＢＡＬＦ及痰液中ｓＰ—Ａ和ＳＰ－Ｄ有助于诊断ＰＡＰ。最近研究表明 在原发性ＰＡＰ患者血清中存在ＧＭ～ＣＳＦ，对原发性ＰＡＰ诊断的 敏感性为１００％，特异性为９８％，因此可以将其作为原发性ＰＡＰ ４例患者表现为弥散功能不同程度下降；肺活量下降，动脉 血氧分压下降；２例患者表现有大、小气道气流轻度受损、气道阻 力增加等慢性支气管炎肺气肿改变。 ２讨论 ＰＡ 为少见的肺弥漫性病变，其病变特征是肺泡及细支气 管腔内堆积过量的无定型，ＰＡＳ染色阳性的富磷脂蛋白样物质 导致肺的通气和换气功能障碍翻。根据病因ＰＡＰ可分为“原发”和 “继发”两型，病因不明的称为原发性，继发性见于恶性肿瘤及其 他导致患者免疫功能严重低下的疾病，最常见于血液系统恶性 肿瘤，肺癌合并ＰＡＰ，肺部感染及部分ＰＡＰ患者可能与结核分枝 杆菌感染或卢卡氏菌感染有关；另外吸入某些无机矿物质或化 学物质，如石英粉、焦性铝粉、白陶土等粉尘的吸入可引起ＰＡＰ。 有资料表明该病可能为免疫缺陷、肺泡表面活性物质清除障碍 及感染因素、遗传因素等多种致病因素有关。ＰＡＰ起病隐匿，病 程慢性迁延，最常见的临床表现是呼吸困难，其他症状为咳嗽， 以干咳为主，此外可有乏力、胸痛、全身不适及体重下降，少数患 者目 使没有合并感染也可以出现低热，体格检查往往无肺内体 征，主要是由于周边含气肺组织被蛋白样物质所填充，吸入气流 难以使其移动，从而不能在呼吸过程中产生湿哕音，１／３的患者 可以有杵状指，晚期表现为紫绀，如果出现发热或肺内闻及明显 湿哕音，应考虑肺内继发感染。 临床检查中胸部影像学和ＢＡＬＦ最重要。典型的胸部ｘ线 表现为从两侧肺门向下、外放射的弥漫细小的羽毛状或结节状 阴影，酷似肺水肿表现，胸部ＨＲＣＴ对ＰＡＰ有诊断价值，其主要 表现为两肺斑片状阴影，致密影中可见支气管充气征，边缘清 晰、锐利，病灶与周围正常肺组织形成鲜明的对照形成一种“地 图”状有时呈毛玻璃样改变，小叶间隙和间隔不规则增厚，表现 为多角形态的铺路石或“疯狂堆砌”（Ｃｒａｚｙ ｐａｖｉｎｇ）￣像ｐ１。尽管 ＣＰＡ是ＰＡＰ较为特征性的表现，但其他一些疾病也可以有如此 改变，如卡氏肺囊虫感染、寻常性间质性肺炎、闭塞性细支气管 炎伴机化性肺炎、肺出ｍ、急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）等，但 是，通过影像学的检查可以提示ＰＡＰ的诊断，除胸部ｘ线表现征 象外，支气管肺泡灌洗和经纤支镜肺活检是目前诊断ＰＡＰ主要 手段。如纤支镜肺泡灌洗液外观浑浊呈牛奶状，静置后可分层， 则提示ＰＡ可能。光镜下若见到大量无定形嗜酸性碎片、ＰＡＳ染 色阳性，ＡＢ染色阴性，则可明确诊断。６例患者纤支镜下均未见 异常。ＰＡＰ患者肺功能检查显示性通气功能障碍伴有弥散 功能下降。如果患者吸烟可以合并有阻塞性通气功能障碍，动脉血 气分析显示低氧血症，肺泡氧分压与动脉血氧分压差【Ｐ（Ａ—ａ）Ｏｄ 增大，这主要是由于肺泡充满表面活性物质而不能进行有效的通 气引起右向左分流增加所致，肺功能的检查可以评估疾病的严 重程度，进展情况以及对治疗的反应同样血气分析中Ｐ（Ａ—ａ）ｏ 值的大小及其在运动后的变化可以预测肺功能受损的程度，如果 ３６中目现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ 血清学的诊断指标；ＰＡＰ确诊主要靠病理诊断ｆｌ１，经胸腔镜或支 气管肺活检（ＴＢＬＢ）获取肺组织和ＢＡＬＦ。ＰＡＰ的病理改变［ｑ主要 是肺泡腔内充满了微小颗粒状的ＰＡＳ染色阳性的无细胞物质， 在终末呼吸性细支气管腔中可以见到，但肺间质中无此物质，Ⅱ 型肺泡细胞增生，肺泡巨噬细胞常呈泡沫状，除继发感染外很少 有炎症细胞，电子显微镜下肺泡腔内可见许多同心圆排列的多 层膜样结构。典型的ＢＡＬＦ呈乳状或浓稠浅黄色液体，放置后分 层，光镜下有大量形态不规则，大小不等的嗜酸性颗粒状脂蛋白 样物质组成，ＰＡＳ染色阳性，在电镜下这些物质是由大量大小不 等的细胞碎片，表面活性物质颗粒及其他一些蛋白样物质组成。 这些颗粒具有同心圆排列的层状结构。既往认为只有通过肺活 检才能诊断ＰＡＰ，但是现在的观点是一部分病例可以通过ＢＡＬＦ 的病理分析及痰液ＰＡＳ染色得到诊断，并可避免开胸肺活检带 来的损伤。本组中３例经ＢＡＬＦ的病理分析结合临床而确诊。须 强调的是，尽管可以通过ＢＡＬＦ的病理分析得出诊断，但具有遗 漏合并症的可能，故尽可能进行组织病理学诊断为宜。 目前ＰＡＰ的治疗主要以全肺灌洗为主，通过灌洗将沉积在 肺泡表面的活性物质排除，从而改善肺通气和换气功能。患者经 全肺灌洗后临床症状、胸部影像学均有明显改善。 目前，ＧＭＣＳＦ基因治疗也在研究之中，通过转基因技术在肺 组织重建ＧＭ—ＣＳＦ表达可以使基因敲除小鼠肺泡内沉积的磷脂 蛋白样物质消失，为ＧＭ—ＣＳＦ基因治疗奠定基础。ＩＩ广１和肿瘤坏 死因子０【（ＴＮＦ一０【）等也被证明可增强肺泡巨噬细胞Ｂ链受体 的表达，提示可用于Ｂ链受体低表达ＰＡＰ患者的治疗。其他药 物诸如使用皮质激素、饱和碘化钾溶液以及雾化吸入胰蛋白酶、 乙酰半胱氨酸和肝素等治疗被认为无效。 １／３未经治疗的患者症状进行性加重，而且大部分死于低氧 血症、继发肺部感染或肺间质纤维化；１／３病情相对稳定；其余 １，３临床表现可有自愈倾向。由于全肺灌洗技术的应用，ＰＡＰ患 者的预后得到明显改善，约半数患者治疗后病情明显改善，有些 患者需要重复多次全肺灌洗治疗，但仍有少数ＰＡＰ患者病情呈 进行性进展，最终死亡。现阶段ＧＭ—ＣＳＦ的替代疗法对相应基因 缺陷的部分患者来说，有探索前景。 （参考文献】 ［１】陈灏珠．内科学ＩＭ】．第４版．北京：人民卫生出版社，１９９８：９５２—９５６． 【２】蔡柏蔷，李龙云．协和呼吸病学【Ｍ】．北京：中国协和医科大学出版社， ２００５：２７４—２７６． 【３ Ｍｕｒａｙａｍａ Ｓ，Ｍｕｒ３１ａｋａｍｉ Ｊ，Ｙａｂｕｕｃｈｉ Ｈ，ｅｔ ａ１．“Ｃｒａｚｙ ｐａｖｉｎｇ ａｐｐｅａｒａｎｃｅ” Ｏｉｌ ｈｉｉｇｈ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ＣＴ ｉｎ ｖａｒｉｏｕｓ ｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃｏｍｐｕｔ Ａｓｓｉｓｔ Ｔｏｍｏｇｒ， １９９９，２３（Ｉ）：７４９—７５２． （收稿日期：２００８—０４—２８）
