在全市范围内的管理服务网络，有助于为上海编制一张更大、更牢固的公共卫生安 全网。上海卫生计生委作为全行业主管部门，将要管的是“公共大卫生”，从“办医院” 转变为“管医院”，并加强制定宏观卫生和计划生育发展的规划与，优化配 置、利用服务资源，切实加强行业监管，进一步解决职能的“错位”和“缺位”问题。 优秀医生逃离公立医院 周卫赵良美雷磊 【编者按】２０１３年６月１５日下午，跟往常一样，于莺在医院洗完澡，换上急诊科 的蓝色制服，开始了她在协和医院的最后一个夜班。 查房前，她在办公室跟同事轻松地聊天，但一旁的电话仍然响个不停，有向她请 教的一线医生，也有向她告别的同事。这个被誉为“急诊科女超人”的女医生长达１２ 年的公立医院生涯在次日就结束了。一周前，她在微博上向２１０万粉丝公开了决 定——离开协和。 “不和科研考核大夫的评判体系玩了。”她说，“我玩不过。” 事实上，在过去两年多里，和于莺一样感觉心力难支的同行还有更多。仅２０１１ 年一年，上海某公立三甲医院就有２０名医生辞职，北京协和医院内科曾一年内有１０ 名医生辞职。２０１２年，协和肾内科主治医师朱岩和著名心血管专家胡大一的“出走” 成为震动医疗界的大事。 ２０１３年这股潮流继续发酵。１月，自称在“公立医院海洋里泡了２０年”的上 海同济大学附属东方医院血管外科主任张强，同样选择了“上岸”。５个月后，于莺加 入了这一行列。同时，她还获悉这样一个事实：更多同行正在考虑这个问题。 “炮灰’’ 于莺所在的“急诊科”在协和左侧小巷的尽头，但如今，这里已无法名符其 实——不仅仅是紧急医疗之用，还被迫成为门诊的延伸。“航母式的‘医联体’让一些 大型医院成为航母。”于莺说，“这最终会让一线大夫尤其是急诊科医生成为炮灰。” 北京协和医院是北京乃至中国最著名的医院，它位于这个城市的市中心，与天 安门相距不到三公里，每年仅门诊就接待的三百多万病患将这里挤成中国“看病难” 的重灾区。 项健康调查显示，９８ｇ的三甲医院医生抱怨他们每天接诊的是在地方医院就 可以解决的小病。而于莺所在的急诊室，由于不限号，则成为公立医院“巨无霸”效应 最直观的承受者。 ６月１４日的协和医院急诊科如往常一样拥挤忙乱。挂号大厅里，因脑血栓而失 语的老太太在持续哭叫，一旁是虚弱的病人扶着墙对着垃圾桶在呕吐；候诊区内，输 一《医院领导决策参考｝２０１３年第１３期 １７ 液的病人蜷缩着；抢救室外的家属等候区则被街边小吃的油腻味填满，家属带着被 子和行李沿墙坐成一排。 在急诊室，医生要承受更多的误解。有一位患者全身疼痛，看过几次门诊都显示 没事，转急诊后也查不出问题，患者向于莺投诉：你们这样草菅人命信不信我拍个照 上微博？ 还有一次，急诊来了母子俩，要看痤疮，于莺说急诊看不了痤疮，那妇女开始破 口大骂，还“问候”了于莺的母亲。 由于不堪重负，协和医院在２０１１年完成了扩建，总面积由２２万平方米增至４９ 万平方米，手术床位增加８７０张。尽管扩建后的日均门诊增至７８００人次，但是仍然 一号难求。’ “公立医院注重病人数量和住院量，而国际趋势是病房在缩减。公立医院处于垄 断地位，没有压力，他们把本该用于设备投入的钱更多花在扩张上，跟医改‘三甲医 院到社区’的方向背道而驰。”原上海同济大学附属东方医院血管外科主任张强说。 超负荷的大型三甲医院的另一面，却是停滞不前的社区医疗，即使是在深圳这 种发达的经济特区，基层医疗投入不足，往往留不住人才，而百姓对其也“路近心 远”。 “现在社区基本没有好的全科医生，对全科医生的培训也都停留在层面形式。” 朱岩对记者说。 赶不走的公费医疗者 于莺小时候想当一名货车司机，但后来当了医生。她想像美剧《豪斯医生》的主 角一样，医术高超、嫉恶如仇。 “在我的理想中，公立医院是真正为老百姓看病的，要把特需医疗完全剥离。”于 莺曾这么认为，但她很快意识到现实的复杂。 协和医院的官网显示，在该院新增后总计１８５５张的床位中，急诊科床位占３６ 张，儿科占４０张，而特需病房占１４９张，是前者总和的近两倍。 协和医院永远没有空位。新患者进不来，旧患者不肯走。于莺告诉记者，曾经有 位公费医疗患者住了三年，经协和起诉后，“病人”才最终离院。 “急诊医生很多时候要用７０％的精力应对家属的沟通和突发事件的处理，能有 ３０％的精力考虑如何治疗病人就已经很好了。”在北京急救中心急诊和ＣＣＵ（冠心病 监护病房）工作十多年后，张晓东无奈递交辞呈。 ２００８年以后，协和医院急诊科已有１２名医生辞职，但不仅仅是因为医患关系， 还有僵化的医生评判体系。其中ＳＣＩ论文是跻身专家资格的必要途径。 在协和医院工作９年期间，朱岩将３０％的时间花在写论文上，与花７０％一８０％精力 的医生相比，朱岩的科研成绩属于中等偏下。 “在公立医院系统，影响力不是取决于你对病人的影响，而是你在学术圈的地 位。这些对我来说很虚，我更喜欢给病人看病。”朱岩说。 一１８ 《医院领导决策参考｝２０１３年第１３期 在张晓东看来，急诊注重考核临床工作能力，过度强调这个指标没有意义。她建 议国家应该出台一种标准，不同科室区分对待。 开药也要服从上级 ２０１２年末，在３０１医院当了一年半住院医师后，李陶从这个声名显赫的地方辞 职了。如果他愿意慢慢熬，那么几年后，他就可以定科，开始一步步向的金字塔 顶端攀登。 ‘ 尽管３０１医院的药费较同等医院高，但是李陶并没有从医院收益中分得一杯 羹。他每月薪水总计不足３０００元，大部分时候要靠父母接济。 “医生的劳动价值得不到应该有的体现，制度逼着医生为了养家而去收红包和 回扣，法律不允许，但是制度是默许的。”于莺对记者说。 于莺坦言，她自己也收过红包，但是都是患者出院后，出于感激送给她的，而她 在患者康复前坚决不收红包。有一次，有位９２岁的黄疸老奶奶要做手术，家属在电 梯里死死按住于莺要塞红包。情急之下，她捂住胸口大喊：“我没穿内衣！”才逃脱。 而真正令李陶难以接受的，是所在医院下级必须对上级绝对服从。尽管不是党 员，但他每周必须参加政治学＞－７，给病人开药时，也必须开上级指定的牌子。这一切， 令他反感和不适。 “药厂会赞助医院的学术活动，以及捐赠科研基金，所以要给病人开他们牌子的 药。”李陶说。有一次，在开药问题上，他与上级发生了小小的争执。他认为开几十块 钱的药就可以，而上级认为要开更好的药，最后，他只能“服从”。 中国社科院研究员朱恒鹏指出，目前全国平均药品费用占总医疗费用的４５％， 是世界上药占比重最高的国家。改变之路还很艰难。 “这都是过去欠下的债。”他说。 自由执业．Ｉ必经之路 ３月底，张强用微信公共账号推送了题为“上岸第一季”的文章，分享走出公立 医院的心得。 加入了一家有外资背景的医疗中心后，现在的张强已经告别了流水线式的问诊 方式：每天看６个门诊，一天最多做三例手术，仅为在公立医院时工作量的一半，机 构收益还能分成。 “在这里，所有的都是为医生服务，我现在有自己的秘书。”张强笑着说，“２０１２年 也是外资高端医院发展的爆发期，他们要从社会上网罗一批临床水平优秀、有一定 市场号召力的医生。现在是体现个人社会价值的黄金时间到了。” 离开协和医院这棵大树后，朱岩在深ｇｉＩ创办了一家医疗连锁诊所，现在，第五家 即将开业。从上海三甲医院妇产科辞职加入朱岩团队的马蕾说：“我只想做个为患者 负责的好医生，而现在我找到了平台。” 朱岩的前同事也向他表达过离开的想法，“但他们一没勇气，二没机会”。 《医院领导决策参考＞＞２０１３年第１３期 １９ 加入朱岩的诊所后，李陶不用再按照上级的指示开药，他们沿用模式，实行 预约制，对常规病实行３８０元的打包收费。 偶尔，习惯了人头攒动的挂号大厅的患儿父母也会问他：你们这儿这么空，没有 人气啊，是不是不能保证质量？ “国际上的公立医院是负责基本医疗，其他则交给私立医院和诊所。等到中国的 民营医院积累到一定数量，社会也会有一定的信心。”张强说。 “公立医院的公益性逐渐回归之后，提供的便是基本医疗服务，这会倒逼各种人 才的重新市场价值定位。”广东省卫生厅副廖新波对记者说。 “医生自由执业是中国医改的必经之路。公立医院人才流失，看似流失，却是流 动，从国家层面、区域层面来说一定是好事，这与医改的大方向和国际潮流是合拍 的。”廖新波说。 建言医生自由执业：从中医开始打破医改困境 胥会云 【编者按】推动中医药发展，在全国各地都开始出现了一些值得关注的举措。比 如，在《广西新型农村合作医疗报销药物目录（２０１３年版）》中，纳入中成药６３８种，较 ２０１０年版增加１７１种，增幅达３６．６２％，并首次将９７种医院中药民族药制剂纳入报 销范围。 山东临沂市近期也启动基层中医药服务能力提升工程，在新型农村合作医疗 中，使用中医药治疗的，医药费用报销比例要比使用其他治疗的提高ｌＯ％ｇ／，上，对住 院病人采取针灸治疗的报销９０％。在城镇职工、居民基本医疗保险中，对使用中医药 治疗的门诊慢性病和住院参保人员，其医药费用报销比例至少提高５％。 与此同时，一直在致力于推动中医药改革，走中医特色的医改道路的甘肃省，也 出了新招：对全省民间中医组织开展资格准入考试，考试合格者颁发乡村医生执业 证书。 按照规定，凡是自学中医多年，或经过家传或跟师学习，掌握中医一门或多门技 术，在当地民间行医，群众反映效果良好者，符合一定的条件，均可报名参加考试。甘 肃省卫生厅称，此举是为了发挥具有中医药一技之长人员在基层卫生服务中的作 用．解决他们的执业资格问题。 振兴中医药的背后，隐含的语境则是：中医药在我国的医疗卫生事业的发展过 程中，事实上已经被边缘化了。 近日举行的第四期卫生上海圆桌会议上，东南大学附属中大医院中医内科 副主任医师王长松说，许多综合性医院里，中医只有门诊，没有病房。有病房的也举 步维艰。即使发展最好的中医院，也难以名副其实地姓“中”，各大中医院都在引进西 ２０ 《医院领导决策参考｝２ｏ１３年第１３期
