维普资讯 http://www.cqvip.com 国际医药卫生导报２００７年第１３卷第Ｏ５期（半月７１） 重型颅脑损伤术中急性脑膨出５３例分析 沈卫民 电白县人民医院神经外科广东电白 ５２５４００ 摘 要目的 探讨重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的形成原因及有效防治措施。方法 对２ ０ ０ ０年１ 急性弥漫性脑肿胀，术中迟发性血肿，失 月～２ ０ ０ ６年５月该院神经外科手术中出现急性脑膨出的５ ３例重型颅脑损伤的临床资料进行回顾性研究， 分析其形成机制及诱发因素，并对防治措施进行探讨。结果血性休克，长时间脑疝，缺血缺氧，严重脑挫裂伤是术中急性脑膨出的主要原因，早期行气管插管保持 呼吸道通畅、彻底清除血肿和坏死脑组织、缓慢降低颅内压、过度换气、适当控制血压等为防治术中急 性脑膨出有效措施。结论 针对不同的病因，及时采取不同的相应措施，可有效防治重型颅脑损伤手术 中急性脑膨出的发生，降低重残率和病死率。 关键词 重型颅脑损伤 手术 脑膨出 中图分类号：Ｒ６ ５１．１ ５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１ ００７—１ ２４ ５（２００７）０５一Ｏ０３８—０２ 重型颅脑损伤开颅术中出现急性脑膨出是临床上常见 出现急性脑膨出时，首先探查同侧并彻底清除血肿，如 的棘手问题，常直接影响患者的预后，重残率和病死率 同侧无血肿，综合使用过度换气（使ＰａＣＯ 维持于３．７３～ 较高，现将我院神经外科２０００年１月￣２００６年５月收 ４．２６ｋＰａ）；控制性低血压（收缩压９０ｍｍＨｇ左右）。 治的５ ３例，对其临床资料分析如下。 ２０％甘露醇５ｍｌ／ｋｇ快速静滴，大剂量激素地塞米松２ｍｇ／ ｋｇ彻底清除挫伤坏死的脑组织内减压，常规标准大骨瓣 １．１一般资料本组男３６例，女１７例。年龄１６～ 减压，脑膨出可有不同程度减轻。（５）上述措施不佳，可 ６ ７岁，平均４ １岁。车祸伤３ ８例，坠落伤７例，打 探查对侧或行ＣＴ检查。 击伤８例。受伤机制：减速伤２ ６例，加速伤１ ７例， ２结果 １ 临床资料 旋转性损伤１ ０例。 按国际Ｇｌａｓｇｏｗ Ｏｕｔｃｏｍｅ Ｓｃａｌｅ（ＧＯＳ）标准评分， １．２临床表现入院时均呈昏迷状态，术前格拉斯 恢复良好（５分）１ ０例，中残（４分）４例，重残 哥昏迷评分（ＧＣＳ）３～５分３０例，６～８分２３例，双 （３分）４例，植物生存３例，死亡３ ２例。 侧瞳孔散大１０例，单侧瞳孔散大３２例，瞳孔无变化１１ 例，术前出现脑疝４２例，其中脑疝时间超过了３小时 １ ８例，小于３小时２ ４例。 １．３头颅ＣＴ入院后急诊行头颅ＣＴ检查３讨论 ３．１术中急性脑膨出原因探讨 颅脑损伤手术中 急性脑膨出文献有较多的报道，导致重型颅脑损伤患者 均有颅 术中发生急性脑膨出的原因较多：有急性脑肿胀，术中 内血肿。硬膜下血肿并脑挫裂３２例，脑挫裂伤并脑内 迟发性血肿，失血性休克，长时间脑疝，缺血缺氧， 血肿１１例，脑内血肿并对侧硬膜外血肿１０例，中线均 严重脑挫裂伤等。其中以非手术部分迟发性血肿和外伤 明显移位＞ｌＯｍｍ者３８例，环池和基底池受压消失３０例。 后急性脑肿胀（ＰＡＣＳ）最为常见，占本组资料８０％， （１）术前尽早行气管内插管， 特点如下：（１）术前颅脑ＣＴ示非手术区多有颅骨骨 以保持呼吸道通畅。高浓度吸氧，快速使用脱水剂，止 折，脑挫裂伤或小血肿等。（２）术中脑肿胀特别明 血剂，纠正休克。（２）估计术中对侧出现血肿或血肿 显，打开硬膜后颅内压持续升高，脑实质向骨窗外持续 扩大时，术前做好探查对侧的准备。（３）术中钻孔形 膨出。（３）脑膨出的程度和骨窗大小，非手术区出血 成小骨窗清除部分硬膜外血肿，对于硬膜下血肿和脑挫 的速度及血肿量有关，此类患者术前应重视颅脑ｃＴ影像 裂伤，骨窗形成后做硬膜小切口逐步缓慢放出血肿，以 上非手术部位的损伤情况（如颅骨骨折和脑挫伤等，术 缓慢降低颅内压，悬吊硬膜做好紧急关颅准备。（４） 中及时探查。 １．４防治方法 ３８ 维普资讯 http://www.cqvip.com 国际医药卫生导报２００７年第１３卷第Ｏ５期（半月刊） 现一致认为：急性弥漫性脑肿胀发病机理是外伤后 的准备，可采用大型额颞部骨瓣或扩大翼点入路，术中应 急性脑血管扩张［１＿，外力使脑蓝斑、中脑网状结构、丘 注意骨瓣尽可能靠近颅底，以解除大脑颞叶对脑干的直接 脑和下丘脑等血管运动中枢受损，导致脑血管自动调节 压迫。（５）术后亚低温疗法，有利于改善预后。本组资料 功能丧失后麻痹。硬膜剪开血肿清除后，血管外压力突 中急性弥漫性脑肿胀２Ｏ例（３８％），死亡１４例，死亡率７０％。 然降低引起脑血管扩张，脑血流量和血管容量迅速增 加，引起脑体积增加［２］。 ３．２防治措施的探讨本组资料中，重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的死亡 率，高达６０％￣７０％，但迟发性血肿的死亡率明显低于急 笔者认为对受伤后开颅手 性脑肿胀死亡率，可见迟发性血肿发现和处理及时，预后 术患者，尤其距离受伤时间较短，此类患者术前应重视颅 较急性脑肿胀好。 脑ｃＴ影像上非手术部位的损伤情况（手术区域以外有颅 内小血肿或骨折，或手术对侧侧裂池有明显出血），术中 及时探查，注意考虑有迟发性出血引起术中急性脑膨出。 本组资料中，迟发性血肿２１例（４Ｏ％），死亡１Ｏ例，死亡 率４７％。而对于ＰＡＣＳ，笔者认为，可采取以下相应措施降 低ＰＡｃＳ所致术中急性脑膨出发生率（１）对低ＧｃＳ（≤５）， 术前双侧瞳孔散大，头颅ｃＴ示以广泛脑肿胀为主，各脑 底池显示不清或消失，颅内血肿量小于３０ｍｌ，中线移位 或伴有呼吸困难患者，应考虑有急性脑肿胀引起术中脑膨 出的发生。对有明显误吸或有通气功能不足的患者及早行 气管插管或切开，或用呼吸机高频辅助通气。对合并四肢 骨折或胸腹腔内出血者，应及时处理，纠正低血压。（２） 术中出现急性脑膨出应常规使用脱水剂并结合速尿及糖皮 质激素（甲强龙３０ｍｌ／ｋｇ），且应缓慢减轻颅内压，切 忌短时间内颅内压急剧下降，造成脑组织大幅度移位，而 撕裂脑内血管。（３）术中维持动脉血氧分压为１００ｍｍＨｇ， 行过度通气（使ＰａＣ０ 维持于３．７３～４．２６ｋＰａ），控制 血氧分压（收缩压９０ｍｍＨｇ左右）。（４）做好双侧开颅减压 参考文献 ［１］李斌，袁贤瑞，计绍云，等．重型颅脑损伤术中急 性脑膨出原因及防治［Ｊ］．临床外科杂志，２ ０ ０ ５，１ ３ （５）：２９６－２９７ ［２］Ｉ ｉｄａ Ｋ，Ｋｕｒｉ ＳＵ Ｋ，Ａ ｒｉ ｔａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｈｙｐｅｒｅｍ ｉａ Ｐｒｉｏｒ ｔＯ ａｃｕｔｅ ｂｒａｉｎ ｓｗｅ１ １ ｉｎｇ ｄｕｒｉｎｇ ｒｅｗａｒｍ— ｉｎｇ ｏｆ ｐａｔ ｉ ｅｎｔ Ｓ ｗｈｏ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｔ ｒｅａｔｅｄ ｗｉ ｔｈ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｈｙｐｏｔｈｅｍ ｉａ ｆｏｒ Ｓｅｒｖｅ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒ ｉｅｓ ［Ｊ】．ＮｅｕｒＯＳＵｒｇ，２００３，９８（４）：７９ ３—７９９ 收稿日期：２００７—０１—１６ ３９
