・１４６・ 医学创新 ２０１ １年ｌ２月 第 整第 期ＭＩ！ ｌＩ 【ｌｖ ！ 塑 ！！！ ！！： ！： ： ・经验交流・ 严重颅脑外伤术中急性脑膨出２９例 临床分析 崔恩东 张宗杰 【摘要】 目的探讨严重颅脑外伤手术中急性脑膨出的原因及治疗措施。方法回顾性分析本院近年遇到的 ２９例严重颅脑外伤术中急性脑膨出病例的病因、治疗措施及疗效。结果 本组２９例恢复良好５例，中残８例，重残 １２例，死亡４例。广泛性脑挫裂伤或迟发性脑内血肿、急性脑水肿是Ｎ￣＇Ｉ－伤术中脑膨出的主要原因。彻底清除血 肿、去大骨瓣外减压、额叶或颞叶切除内减压、控制性低血压、高压氧治疗、亚低温治疗等是治疗脑嘭出，减少死亡的 有效措施。结论对各种原因所致的术中急性脑膨出及时采取相应综合治疗措施，可取得较好疗效。 【关键词】颅脑损伤；急性脑膨出；治疗 严重颅脑外伤术中常出现急性脑膨出的并发症，处理卜 ３讨论 分棘手，预后差。笔者回顾性分析本院２００８年１月～２０１１ ３．１致伤原因及发病机制广泛脑挫裂伤仍是术中急性脑 年５月收治的２９例术中出现急性脑膨出患者，通过分析原 膨出最为常见的原因，迟发性血肿是术中急性脑膨出的另一 因，采取综合治理后取得较好疗效，现报告如下。 主要原因，其与压力填塞效应的快速减轻或消除有关…。脑 １资料与方法 外伤后，挫伤区的血管、受力部位板障血管和已破损的硬膜 １．１一般资料本组２９例急性脑膨出患者中男１８例，女 血管均可成为迟发性血肿的出血来源，术前因颅内高压影 １１例；年龄ｌ５～７１岁，平均４１岁；致伤原因：车祸伤２１例， 响，无出血或仅少量出血，术中减压过快，压力填塞效应迅速 打击伤６例，坠落伤２例；临床表现：术前格拉斯哥昏迷评分 减小或消失，血管大量出血，均可致急性脑膨出。颅内压突 （ＧＣＳ）３～５分２１例，６～８分８例；一侧瞳孔散大１９例，双侧 然减低后脑组织的快速移位使桥静脉破裂出血，疝出的脑组 瞳孔散大８例，无瞳孔改变２例；术前出现脑疝２７例，时问＜ 织血液回流障碍可使脑膨出进一步加重，形成恶性循环。急 １ ｈ者１１例，１～２ ｈ者１２例，２—３ ｈ ３例，＞３ ｈ者３例。本 性脑肿胀亦为术中急性脑膨出的常见原因，其病理基础是外 组均行ＣＴ扫描，颅内血肿２４例，无颅内血肿而中线明显移 伤后急性脑血管扩张。丘脑和下丘脑、桥脑蓝斑、中脑网状 位５例；病因分析：广泛脑挫裂伤１１例，迟发性血肿８例（同 结构等血管运动中枢损伤后，脑血管自动调节功能丧失，颅 侧５例，对侧３例），急性脑肿胀５例，脑组织缺血缺氧１例， 内压突然减低后脑血管在短时间内扩张，脑容量迅速增加引 长时间脑疝３例，麻醉过浅１例。 起急性脑膨出。 １．２治疗方法早期行气管切开；亚低温治疗；高压氧治 ３．２治疗（１）早期行气管切开，能解除喉部的呼吸道梗阻， 疗；控制性低血压；彻底清除同侧或对侧硬膜内外及脑内血 维持呼吸道通畅，减少呼吸死腔６０％～７０％，使得呼吸的有效 肿和挫伤脑组织；行大骨瓣外减压或额颞叶切除内减压；催 换气量显著提高，同时减少肺部并发症，提高动脉氧饱和度， 醒及脑细胞活化剂的应用。 改善脑缺氧代谢，脑肿胀减轻，脑细胞功能改善 。（２）亚低 ２结果 温治疗用降温毯降温，同时用冬眠肌松活剂使患者体温维持 本组２９例患者中出院时恢复良好者５例，中残８例，重 在３３℃～３５℃之间。亚低温状态下，脑细胞处于低代谢状 残１２例，死亡４例。本组２９例恢复良好５例，中残８例，重 态，脑氧耗下降的同时，乳酸等对脑组织有损害的内源毒性物 残１２例，死亡４例。广泛性脑挫裂伤或迟发性脑内血肿、急 质减少，改善了神经细胞的生存环境，为神经细胞的恢复提供 性脑水肿是脑外伤术中脑膨出的主要原因。彻底清除血肿、 了有利条件 。（３）彻底清除各类血肿对脑组织的压迫，使静 去大骨瓣外减压、额叶或颞叶切除内减压、控制性低血压、高 脉回流改善，静脉内压降低，血管壁管腔恢复正常，减轻脑屏 压氧治疗、亚低温治疗等是治疗脑膨出，减少死亡的有效措 障的损害 。另外，血肿清除后，脑皮层动脉移位变形消失， 施。通过对致伤原因分析和采取积极主动的综合性治疗，对 脑供血改善，细胞毒性脑水肿停止。（４）术中采用标准大骨 降低颅脑外伤急性脑膨出术后死亡有较好疗效。 瓣。牡现脑膨出后尽可能多地切除蝶骨嵴和颞骨，暴露中颅 窝底及部分前颅窝底。这样不仅充分缓解颅内压，还有利于 作者单位：２６６７００山东省平度市人民医院 侧裂血管的充分减压，使脑静脉受压得到一定程度缓解，有利 通讯作者：崔恩东 于减少脑膨出的发生。最后可行非重要功能区的额或颞叶切 中国医学创跹２０１１ 第８卷第３４期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ．２０１１，Ｖｏ１．８ Ｎｏ．３４ ．１４７． 除，当广泛严重脑肿胀时，额叶切除后，颅腔内有一定的缓冲 防治（附８９例报告）［Ｊ］．中华神经外科杂志，１９９９，１５（１）：４—６． 空间。（５）控制性降低收缩压在９０ ＩｎｌＴｌ Ｈｇ左右以减少脑组织 ［２］吴思荣．外伤后急性脑肿胀研究进展［Ｊ］．国外医学・神经病学 充血性水肿，也是降低颅内压有效措施 。（６）高压氧条件 神经外科学分册，１９９６，２３（５）：２５７． 下，能使颈动脉收缩，脑血流量减少２０％左右，但血氧含量并 ［３］宴怡，唐文渊，钟东，等．从神经电生理角度探讨亚低温对特重型 不随着脑血流量的减少而下降，反而会增加，由于脑的血容量 颅脑损伤的疗效［Ｊ］．中华神经外科杂志，２００１，３９（２）： １３２—１３４． 减少，颅内容物减少从而有利于颅内压的降低 Ｊ。有条件者 尽早行高压氧治疗。（７）催醒、脑细胞活化剂治疗。早期使用 ［４］李和平，郗振东，孙红燕，等．重型颅脑损伤术中急性脑膨出的处 纳洛酮、神经节苷脂、胞二磷胆碱、尼莫地平等，有助于改善患 理［Ｊ］．中国临床医学，２００５，１２（１）：３９—４０． ［５］陈秀杰，孙新颖．高压氧治疗重度颅脑损伤病人８０例分析［Ｊ］． 者预后，降低病死率。 潍坊医学院学报，２００７，２９（６）：５６６． 参考文献 （收稿日期：２０１１—１１一Ｏ１） （本文编辑：郎威） ［１］董吉荣，江基尧，朱诚，等．重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及 早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后影响的 疗效分析 李海岳 【摘要】 目的探讨早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后影响的疗效。方法对１２０例ＨＩＥ患儿进行早期 干预。结果显效５７例，有效４５例，无效１８例，有效率为８５．Ｏ％。治疗３个月后的ＭＤＩ和ＰＤＩ评分为（６８．２ ４－ ９．８），（７１．５ －４１０．４），治疗６个月后的评分为（８７．６ －４９．４），（９２．５±１０．７）。治疗后１ ｄ的ＮＢＮＡ评分为（２４．８４ ２．５１），治疗７ ｄ后评分为（３７．３５±３．１８），差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．Ｏ５）。死亡７例，死亡率为５．８％。结论早期干 预可以明显提高ＨＩＥ患儿的临床疗效，显著减少脑瘫等后遗症的发生率，提高了患儿预后的存活率，值得在临床上 推广。 【关键词】早期干预；新生儿缺氧缺血性脑病；预后 新生儿缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）是新生儿窒息的严重并发 洛酮０．０１～０．０３ ｍｇ／（ ・次）加入生理盐水５～１０ ｍｌ静脉 症，威胁新生儿生命和健康，并且可以导致多器官系统受到 注射，意识清醒后按０．０３～０．０５ ｍｇ／（ｋｇ・次）持续静脉滴注 损害，而受累最重的就是神经系统…。常见于严重窒息的足 ３～５ ｈ，１次／ｄ，７～１０ ｄ为１个疗程。同时采用高压氧治疗， 月新生儿，严重者可死于新生儿早期，幸存者多留有神经系 采用潍坊市医用氧舱制造厂生产的ｙｃ２４１２—２４型医用高压 统损伤后遗症。研究表明，早期干预治疗能有效地减轻后遗 氧舱，每疗程持续１０ ｄ，间隔１０ ｄ进行下一疗程。待病情稳 症的发生，且疗程越长越好。笔者所在医院２００５年１月～ 定后进行康复训练，包括新生儿抚触、婴儿体操、运动发育、 ２００８年１２月对收治的１２０例ＨＩＥ患儿进行早期干预，效果 认知能力、语言发育和交往能力的培育，每间隔３个月指导 满意，现将结果报道如下。 １次。 １资料与方法 １．３观察指标及疗效评定标准显效：临床症状如意识、惊 １．１一般资料１２０例均为ＨＩＥ患儿，均符合诊断标准 ； 厥、原始反射、呼吸改善、吮奶能力等７ ｄ内完全恢复，瞳孔反 男７５例，女４５例；均为足月儿，出生体质量２．５～４．３ ｋｇ，日 射灵敏，肌张力正常，新生儿反射正常；有效：临床症状１４ ｄ内 龄＜７２ ｈ；中度ＨＩＥ ７９例，重度ＨＩＥ ４１例；出生时均有不同 消失，神症状改善，肌张力减低，新生儿反射减弱；无效：１４ ｄ 程度的窒息；根据头颅ＣＴ等辅助检查，排除宫内感染、其他 以后仍不恢复或病情加重自动出院。总有效率为显效＋ 先天性疾病及遗传疾病。 有效。 １．２方法所有患儿均常规采用吸氧、保持呼吸道通畅、保 所有患儿出院后均于３、６月龄进行检查评估，采用中国 暖、脱水、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、止血、抗感染、有 标准化的贝来量表（ＣＤＣＣ）测定智力发育指数（ＭＤＩ）和运动 效控制惊厥、治疗脑水肿、营养脑细胞等综合治疗。使用纳 发育指数（ＰＤＩ），＜７０分为发育落后 。神经行为评分采用 作者单位：５２７２００广东省罗定市中医院 中国新生儿２０项行为神经评分法（ＮＢＮＡ）进行检查，于出生 通讯作者：李海岳 后１ ｄ、７ ｄ各测定１次，评分≥３５分为正常，＜３５分为
