维普资讯 http://www.cqvip.com 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００８ Ｏｃｔ．１７（２８） 眩晕，面红目赤，心烦急躁，少寐，舌红，脉弦细而数。治宣滋 阴平肝潜阳，方选天麻钩藤饮，药用天麻、钩藤、石决明、牛膝、 肾与耳之间的客观联系，用补肾药防治耳聋的临床和实验研 究也得出肯定结果，其机制可能与增强体质，提高机体和内耳 的抗病能力可减轻有害因素对内耳组织的损害有关［ ；而化 杜仲、栀子、黄芩、桑寄生、茯神等。 年老脾气亏虚，气血不足，耳窍失养，可兼见耳鸣声低，耳 聋于劳累忧思后加重，乏力倦怠，面黄食少，腹胀便溏，舌淡苔 痰活血中草药具有降低血脂、改善微循环的药理作用，对延缓 老年性耳聋起到一定作用。因此，以中医药为主，结合现代医 学方法研究防治老年性耳聋具有广阔的前景［ 。 ［ 参考文 献 】 薄白，脉细弱。治宜益气健脾、升阳通窍，选补中益气汤加减， 药用黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、茯苓、扁 豆、薏苡仁等；若兼心悸头晕，气短懒言，食欲不振，面白无华 者，为心脾两虚，可用八珍汤、归脾汤之类。因脾虚运化乏力， 易致痰湿内阻，故方中宜加理气和中、化湿醒脾之品。若兼平 ［１］宋春华，王曼苏，王春帆．针推并用治疗老年耳聋２６例［Ｊ］．中 医药学报，２０００，２８（２）：５１ ［２］ 王月华，杜冠华．老年性耳聋的病因研究及预防治疗策略［Ｊ］． 国外医学老年医学分册，２００３，２４（２）：８７—９１ ［３］ 柴峰，李泳文．聪耳丸改善老年肾虚性耳聋高频听阈的研究［Ｊ］．中 索易感冒、自汗恶风等肺卫不固之证，可合玉屏风散＿５ Ｊ。 在老年性耳聋的辨治过程中，除了强调补虚为主外，还必 须注意实的一面。老年人生理特点决定其机体在气血津液代 谢、阴阳平衡调节等方面功能的减退，容易造成病理聚集，如 痰浊、气滞、瘀血等。若平索嗜食膏粱厚味，更伤脾胃，湿聚生 痰，蒙阻清窍，痰郁化火，上塞耳窍，可兼耳聋有阻塞感，耳鸣 国中医药信息杂志，２０００，７（１）：４７ ［４］胡献国，黄成汉．怎样辨证治疗老年性耳聋［Ｊ］．中医杂志， ２００７，４８（１）：４９～５０ ［５］ 韩梅，杜丽，王彬彬，等 益气养阴法治疗老年性耳聋的疗效观 察［Ｊ］．长春中医学院学报，２００３，１９（１）：２３～２４ ［６］赵文斌，王家兰．中西医结合治疗老年性耳鸣耳聋７８例［Ｊ］．中 低调，头重，眩晕，胸肮满闷，痰多，恶心，苔腻脉滑，治宜化痰 清火，方选温胆汤加减，药用半夏、陈皮、茯苓、甘草、积壳、竹 茹、胆星、菖蒲等。 国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，１９９７，５（４）：２０４—２０５ ［７］洪钱江，朱祥成．中医药治疗老年性耳聋临床和实验研究评述 ［Ｊ］．中医药通报，２００２，１（１）：５—６ 近年来，中医药抗衰老研究取得较大进展，表明补肾益气 中草药具有延缓细胞衰老的功效。现代研究从多角度论证了 ［收稿日期］２００８—０４—０１ 马兜铃酸肾病的临床诊疗探讨 王锋 （河南省平顶山市第二人民医院，河南平顶山４６７０００） ［关键词］ 马兜铃酸肾病；诊断；治疗 ［中图分类号］Ｒ０６９２．５ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００８～８８４９（２００８）２８～４５１４—０２ 中药木通中毒致肾脏损害（马兜铃酸肾病）是近年逐渐认 能受损等。可能并存基础疾病（包括肾脏疾病）如肾小球疾病 （如ＩｇＡ肾病等）、尿路结石等。肾脏损害表现为３种类型：① 急性马兜铃酸肾病以急性肾功能不全、肾性糖尿、尿ＮＡＧ酶 明显升高、尿中核视黄醇结合蛋白（ＲＢＰ）明显升高为突出表 现，此型临床上常见。肾脏病理改变表现为急性肾小管坏死。 ②慢性马兜铃酸肾病以肾功能进行性减退、贫血（与肾功能损 伤不成比例）、高血压及肾性糖尿、尿ＮＡＧ酶升高、尿ＲＢＰ升 高、肾小管性蛋白尿、低渗尿为突出表现。此型中，根据药物 识的一种疾病。目前，对其临床病理及诊断还缺乏统一认识， 治疗上也缺乏有效手段。该病即使停药后，病情仍进行性发 展，预后较差。因而，不论是临床诊断还是治疗，都还有待进一步 深入研究，以探讨其诊断标准，摸索有效治疗方法，观察预后。 １诊 断 １．１诊断名词 对于明确由含马兜铃酸中草药中毒造成的 肾脏损害，诊断为马兜铃酸肾病；对于不能明确由含马兜铃酸 中草药中毒造成的肾脏损害，诊断为药物中毒肾脏损害。但 中毒前有否肾小球疾病再分为无基础肾小球疾病和有基础肾 小球疾病２个亚型。有基础肾小球疾病者，可同时有肾小球 不论上述何种情况，都应综合用药史及临床病理改变，明确是 急性中毒还是慢性中毒。 １．２诊断依据现阶段，可依据以下２个方面确立诊断：① 疾病的临床表现，如蛋白尿、血尿、高血压等。③慢性肾小管 间质功能障碍不论是急性还是慢性马兜铃酸肾病，部分患者 首先以口渴、多尿、夜尿增多、低钾麻痹、肾小管酸中毒、Ｆａｎ— ｃｏｎｉ综合征就诊，突出表现为肾小管一间质功能障碍。进一 步检查有肾性糖尿、氨基酸尿、尿ＮＡＧ酶明显升高，尿ＲＢＰ 明显升高，氨基酸尿、低渗尿及肾小管性蛋白尿，并常见低尿 酸血症和低磷血症。 临床表现＋肾脏病理＋用药史；②排除其他导致急性或慢性 间质性肾炎的病因。 １．２．１临床表现包括肾脏损害表现十肾外损害表现十可 能并存基础疾病（包括肾脏疾病）表现。肾外损害表现主要是 上消化道症状（恶心、呕吐、上腹不适等）、血小板减少及肝功 维普资讯 http://www.cqvip.com 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００８ Ｏｃｔ，１７（２８） １．２．２肾脏病理间质性肾炎改变，皮质和髓质交界部位病 化、寡细胞浸润为特征。部分病例可伴有肾间质血管病变，肾 小球呈缺血性改变。 变明显，以肾间质中寡细胞浸润为特点。既可表现为急性肾 小管坏死，也可表现为慢性间质性肾炎、弥漫性间质纤维化、 寡细胞浸润。肾小球疾病病变轻微（有基础肾小球疾病者例 ２．２．２治疗 立即停用含马兜铃酸的药物，禁用含马兜铃酸 的其他药物，给予非透析保守等治疗。需要注意的是：①保持 尿量。②纠正贫血。③控制血压（≤１２０／８０ ｍｍＨｇ，１ ｍｍＨｇ＝ 外），部分慢性中毒病例可伴有肾间质血管病变，肾小球呈缺 血性改变。 １．２．３用药史应明确所用药物、方剂、药量、用药持续时间 ０．１３３ ｋＰａ），药物首选ＡＲＢ和／或ＡＣＥＩ，不用ＡＣＥ１，推荐 ＡＲＢ与饮食治疗、ＥＰＯ联合（饮食＋酮酸＋ＥＰＯ＋ＡＲＢ）。④ 及用药原因，并结合临床病理改变，明确是急性中毒还是慢性 中毒。 抗纤维化治疗，给大黄制剂如肾衰宁胶囊。⑤促进损伤肾小 管修复，予冬虫夏草和／或虫草制剂如金水宝胶囊。⑥禁用激 １．３诊断内容 ①急性马兜铃酸肾病（注明含马兜铃酸的药 素及其他免疫抑制剂。⑦结肠透析：予中药大黄１０ ｇ、蒲公英 物）；②慢性马兜铃酸肾病（注明含马兜铃酸的药物），又包括 无基础肾小球疾病和有基础肾小球疾病（注明肾小球疾病类 型）；③马兜铃酸肾病慢性肾小管间质功能障碍型（注明含马 兜铃酸的药物）。 １．４规范诊断应检查的项目 双肾Ｂ超，血常规（Ｈｂ，Ｐｉｔ）， 肝功能（肝酶），肾功能，电解质，尿酸，尿常规，尿糖定量，尿 ＮＡＧ酶，尿ＲＢＰ，尿氨基酸，尿尿酸，尿渗量，尿酸化功能，尿 Ｋ、Ｎａ，２４ ｈ尿蛋白定量，尿蛋白谱，尿免化，尿沉渣ＲＢＣ形态 计数，尿脱落细胞检查，肾活检。 ２治 疗 根据肾脏损害类型分型治疗。 ２．Ｉ急性马兜铃酸肾病 ２．Ｉ．Ｉ临床表现一次性或数天内服用过量木通汤剂，有药 物过量中毒的其他表现，如恶心、呕吐、肝功能损害、贫血、血 小板减少等。非少尿或少尿型急性肾功能不全（ＡＲＦ），以非 少尿型多见。一般无高血压。尿液检查表现为肾性糖尿、尿 ＮＡＧ酶明显升高、尿ＲＢＰ明显升高、氨基酸尿、低渗尿、肾小 管性蛋白尿、肾小管酸中毒，血尿少见，常见低尿酸血症及低 磷血症。Ｂ超显示双肾体积大小正常或增大。肾脏病理：肾 小管上皮细胞刷状缘脱落，上皮细胞浊肿，颗粒变性及坏死、 脱落，肾小管裸膜，间质增宽，轻度水肿，小动脉内皮细胞肿 胀，弹力层分层透明变性。偶见嗜酸细胞等炎细胞浸润。 ２．１．２治疗立即停用含马兜铃酸的药物，禁用含马兜铃酸 的其他药物。连续性血液净化，指征同ＡＲＦ。促进损伤肾小 管修复，应用大剂量冬虫夏草和／或虫草制剂，如金水宝胶囊。 早期即行抗纤维化治疗，服用大黄制剂，如肾衰宁胶囊。禁用 激素。视轻重缓急对症处理（维持水电酸碱平衡，预防感染， 营养支持等）。随访重点：防止慢性间质肾炎，防止发展为慢 性肾功能不全；监测肿瘤的发生（多为泌尿系统肿瘤）。 ２．２慢性马兜铃酸肾病无基础肾小球疾病型 ２．２．１临床表现有长期服用含木通中成药史，或有较长期 服用含木通汤剂中草药史，或有大剂量木通中毒肾脏损害史。 肾功能呈进行性减退。贫血较严重，出现较早，并与肾功能减 退不成比例。高血压常见。尿液检查表现为少量蛋白尿、低 渗尿，可伴有肾性糖尿、氨基酸尿、尿ＮＡＧ酶升高、尿ＲＢＰ升 高、肾小管酸中毒。Ｂ超显示双肾萎缩。肾脏病理：慢性间质 性肾炎，皮髓交界部位病变更为明显，以弥漫性肾间质纤维 ２０ ｇ、生龙骨２０ ｇ、生牡蛎２０ ｇ、青皮１０ ｇ煎水３００ ｍＬ保留灌 肠，每日１次。⑧肾脏替代治疗：透析或肾脏移植。只要尿量 不少，血压控制理想，贫血纠正，无电解质失衡（特别是高钾血 症），患者无明显不适，仍适合非透析保守治疗者，不一定单因 血肌酐值升高明显而较早开始透析，可继续非透析保守治疗 一段时间。 ２．３慢性马兜铃酸肾病有基础肾小球疾病型 ２．３．１临床表现可同时有基础肾小球疾病临床表现，如蛋 白尿、血尿、高血压等，余同慢性马兜铃酸肾病无基础肾小球 疾病型。肾脏病理：可同时有肾小球疾病肾脏病理改变，如系 膜增生性病变、ＩｇＡ肾病等，余同慢性马兜铃酸肾病无基础肾 小球疾病型。 ２．３．２治疗根据基础肾小球疾病类型，可同时进行相应治 疗，可视病情应用激素、雷公藤多甙及其他免疫抑制剂。余同 慢性马兜铃酸肾病无基础肾小球疾病型。 ２．４马兜铃酸肾病慢性肾小管间质功能障碍型 ２．４．１临床表现 以乏力、口渴、多尿、夜尿增多、低钾麻痹、 肾小管酸中毒、Ｆａｎｃｏｎｉ综合征等明显肾小管功能障碍为主要 表现就诊。尿液检查有肾性糖尿、氨基酸尿、尿ＮＡＧ酶明显 升高、尿ＲＢＰ明显升高、氨基酸尿、低渗尿及肾小管性蛋白 尿，并常见低尿酸血症和低磷血症。尿钾排泄增加，高氯性代 谢性碱中毒。肾脏病理见急性或慢性马兜铃酸肾病。 ２．４．２治疗 强调及时调整水电酸碱平衡，特别是及时处理 低钾血症及肾小管酸中毒。余同急性或慢性马兜铃酸肾病。 ３体 会 在疾病治疗过程中应严格掌握适应证，不可滥用中草药。 慎用或禁用有肾损害的中草药，用药过程中应注意观察肾脏 损害的不良反应。严格控制有毒中药的用量，使用中草药不 可超量，注意中草药毒性的蓄积肾损害。注意个体差异，老幼 孕妇体弱者用药应适当减少剂量。熟悉中草药的性味，注意 所含有毒成分，用时事先采取相应防范措施。对过敏体质者， 尽量少用或不用有毒中药与致敏中药。中药炮制要合理，煎 服要得当。一旦发现中草药肾损害，应立即停药，对症处理。 表现为肾功能衰竭者应行透析治疗。及时发现尽早停药可望 最大限度地减少中草药肾损害。药检部门要加强药材及制剂 质量，杜绝伪劣品。 【收稿日期］２００８—０３—２０
