广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准

广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准项 目测 评　标　准内 容一、综合指标(45分)1、领导重视①医疗机构第一负责人主管此项工作，熟悉有关方案、文件中的主要内容②及时成立领导小组，并下设办公室，领导小组成员职责分工明确，各司其职①制定本单位2011年“三好一满意”活动工作方案，并上报原件给上级卫生主管部门备案②领导小组根据方案开展定期研讨，查找存在问题和原因，切实加强领导③主管领导对此项工作能够进行阶段性、时效性的跟进和指导，并形成制度化和规范化①设臵负责“三好一满意”工作的联络负责人和联络员各1人，联络人需履行职责，促进工作进展②召开动员大会、工作推进会，统一思想，提高认识③发文到全院各科室，科室需组织职工学习领会文件精神④按要求向上级卫生行政主管部门报送活动进展情况信息，每半月报送一次⑤开设活动简报、网站专栏、院报专栏等至少三种以上宣传途径①医疗机构需通过定期召开患者座谈会、开通热线电话、网上沟通等方式征询群众意见建议②各医疗机构需设臵公开的患者意见箱由专人管理，做好记录，并有相关的改善措施③医疗机构需组织定期自查，每月一次，并做好记录①根据查找的突出问题，制定整改方案，并落实责任，限时整改②整改的方案要在一定范围内公开，充分听取群众的意见，接受群众监督③整改方案、措施、效果要报送卫生行政部门备案分值测 评　方 法判　定　结　果文件中院长不是第一负责人的扣2分；第一负责人不知道文件、方案中主要内容扣2分；一般了解扣1分2011年6月15日前未成立领导机构扣1分；领导小组未召开会议的扣1分2011年6月15日前无上报方案扣1分少一次扣0.5分领导无阶段性指导扣1分；无制度或规范扣1分无设臵扣2分；少设臵1人扣1分；联络人缺席上级主管部门召开的工作会议一次扣0.5分2011年6月25日前未召开动员大会扣1分1人不合格扣0.5分少报送一次扣1分少开设一种扣3分，不规范扣2分无定期开座谈会扣1分；无开通热线电话等扣1分扣分得分扣分原因42122213562听汇报、查资料、考核第一把手知晓情况查厅、局备案的记录查厅、局备案的记录查有关研讨会议记录，至少每月一次查相关会议记录、便于活动开展所制定的有关制度和规范查上一级厅、局备案记录，查联络人的相关任务落实情况查会议记录查文件、随机抽查职工10名查上一级厅、局备案记录查相关资料和现场检查听汇报、查记录、现场检查热线电话和询问患者2、机构健全3、学习宣传4、查找问题3查看门诊、住院部、收费处、相关科室等场所的意见箱设臵情况，三级医院至少设臵5个以.上；二级医院至少设臵3个以上；查专管人员及意见管理的登记和患者的意见查自查记录本听汇报、查制定的具体整改措施听汇报、查资料、现场检查查厅、局备案记录少自查一次扣0.5分无整改方案扣3分；有整改方案无落实情况扣2分；未按时整改扣1分整改方案无公开扣2分，无落实扣1分无备案扣3分；备案资料不齐，整改方案、措施、效果每缺一者扣1分33245、提高整改第 1 页，共 9 页

广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准项 目测 评　标　准内 容二、服务好（30分）①三级医院城市社区转诊预约占门诊就诊量的20％1、开展预约诊②三级医院本地患者复诊率达50％疗服务③三级医院口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60％①开展预约诊疗服务，健全组织管理，不得擅自提高收费标准。不得与社会中介机构合作开展有偿预约挂号服务，门诊预约挂号率不低于20％②简化门急诊和入、出院服务流程，缩短各服务窗口等候时间；推行“先诊疗、后结算”模式，使用患者数占就诊患者数10%③提供检查结果查询服务，除提供纸质检查检验结果报告单外，还需提供现场、电话、2、优化短信、网络查询中至少1项查询方式门、急诊环境和流程④优化流程，缩短有关检查项目出具结果的时间分值测 评　方 法判　定　结　果扣分得分扣分原因111查统计数据查统计数据查统计数据低于20％1个百分点扣0.1分低于50％1个百分点扣0.1分低于60％1个百分点扣0.1分无预约诊疗服务扣2分，无工作制度和管理规定扣1分，违规收费扣2分，预约挂号率低于20％扣1分。暗访门诊挂号、收费、取药等服务窗口排队时间超过10分钟扣1分；未推行“先诊疗、后结算”服务模式扣2分，推行但使用患者占就诊患者数低于10％扣1分无检查结果查询服务扣1分2现场检查预约诊疗服务方式，查看相关制度和文件，查统计数据，现场检查。3暗访、查看门急诊现场1现场考察，查看自助查询设备等3抽查相关检查项目出具结果情况：①超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟；②大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；③血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结①至⑥中有一项不达标，每项扣0.5分果时间≤30分钟；④生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时；⑤细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天；⑥术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。现场查门诊无制定便民、利民措施扣0.5分；无便民电话扣0.5分⑤门急诊有明确的便民、利民措施，公开便民电话1第 2 页，共 9 页

广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准项 目内 容测 评　标　准①有切实可行的推广优质护理服务工作方案；根据相关文件组织开展全员培训，接受先进的护理管理理念②提高临床一线护士福利待遇，实行同工同酬；根据护士工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评；③完善临床支持保障系统④全院普通病房床护比≥1：0.4；临床一线3、推广护士占全院护士比例不低于95％；依据护理优质护工作量和患者病情配臵护士，保证护理质量理服务⑤改变功能制护理模式，实施责任制整体护理，护士切实履行工作职责⑥定期进行满意度调查，并根据反馈意见采取可持续改进的措施⑦规范医院优质护理服务覆盖达80%以上的病房，省级重点联系的三级医院优质护理服务覆盖率达60％以上的病房；非省级重点联系的三级医院优质护理服务覆盖率达40％以上的病房4、医疗机构检查、检验结果互认，和门急诊病历一本通分值1测 评　方 法判　定　结　果扣分得分扣分原因无方案扣0.4分；有方案，无部门具体措查资料；抽查院分管领导、护士长、护士各1名施、工作进展扣0.4分；无培训记录及考核扣1分；一人不知晓扣0.2分抽查病区护长每月对本科室护士的绩效考核表；查看科室奖金分配方案现场检查查人事处提供的资料；看排班，查科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配臵情况现场查看工作模式；重点查看危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情况查近半年满意度调查结果及病区持续质量改进本是否有改进举措未实现同工同酬扣0.5分；未进行绩效考核扣0.5分未采取措施完善临床支持保障系统的扣1分床护比≤1:0.4扣0.3分；临床一线护士占全院护士比例低于95％扣0.3分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量配臵不均衡扣0.4分责任制护理未落实扣1分，部分落实扣0.5分无进行满意度调查扣0.5分；无整改措施扣0.5分省级重点联系：每低于60％1个百分点扣0.2分；低于50％扣2分；非省级重点联系：每低于50％1个百分点扣0.2分；低于40％扣2分111112查看资料、现场检查①落实卫生部印发的《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》中同级医疗机构检查、检验结果互认的指引的具体项目②按卫生厅要求使用“门急诊病历一本通”2听汇报、查资料，参照《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》现场检查是否统一使用听汇报、查资料听汇报、查资料、抽查志愿者听汇报、查资料、询问患者查资料查有无设立指定管理医院投诉的部门；查阅相关制度。无落实，每一项扣0.2分111111不符合要求扣1分无两项机制不得分，少一项扣0.5分无参与扣1分；参与率低于医院总人数的5％扣0.5分无引入社会志愿团体到医疗机构服务扣1分低于2000人次•小时/年扣0.3分；低于1000人次•小时/年扣0.5分；无开展扣1无设立医患办公室或统一管理投诉工作的部门扣0.5分；无实行首诉负责制扣0.5分患者投诉的按时处理反馈率〈90%扣0.5分；抽查10名患者中一名未反馈扣0.1分①有制定院内志愿服务管理机制和工作机制5、开展②有一定数量的职工参与志愿服务，参与率“志愿不低于医院总人数的5％服务在医院”③将社会志愿服务团体引入医疗机构活动④定期组织职工深入基层开展义诊、健康教育等志愿服务（2000人次•小时/年）①二级以上医院100%设立医患关系办公室或6、落实指定部门统一承担医院投诉管理工作。实行医疗投首诉负责制诉处理办法，严格执②二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率行首诉>90%。负责制1查患者投诉记录，根联系方式随机电话询问患者10人。第 3 页，共 9 页

广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准项 目测 评　标　准内 容三、质量好（35分）①严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，三级医院必须完成《全国医疗卫生系统1、落实“三好一满意”活动2011年工作任务分解量医疗核化指标》中关于此项的具体指标（共18个指心制度标）②落实《病例书写基本规范》③严格执行《手术安全核对制度》，手术安全核查率100%分值测 评　方 法判　定　结　果扣分得分扣分原因2查阅医务科的相关统计数据；现场实地考核18个指标每一个不达标扣0.1分；二级医院每两个指标不达标扣0.1分。出现1本丙级病例扣1分有1例未核对扣1分11抽查病例10份现场抽查手术室①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件；②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准①建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作2①到④项中，每１项达不到扣0.5分2、健全医疗质量与控制体系②医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改建立多部门质量管理协调机制③建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题④制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施1对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣0.5分标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分，工作职责不到位扣1分22①无医疗质量管理实施方案扣1分②无监督措施扣1分⑤健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施2①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分②无诊疗常规及技术操作规程扣1分,无医疗护理质量标准扣1分第 4 页，共 9 页

广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准项 目内 容测 评　标　准分值测 评　方 法判　定　结　果扣分得分扣分原因查看医院的文件资料，抽查一、二类切口手术病历各5份，检查抗菌药物应用是否合理；检查①有药学部门的质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测②医院有制定抗菌药物临床应和管理实施细则以及抗菌药物分级管理制度③建立抗菌药物管理小组,明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与临床合理使用抗菌药物情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行有效干考核内容①--④中一项不达到要求扣0.5预和改进④医院有成立开展抗菌药物临床应用分； 第⑤、⑥项中有一点未达专项整治行动组织，制定实施方案，实际性开标扣0.5分展有关工作并记录在案⑤二级医院抗菌药物品种≤35种，三级医院≤ 50种；住院患者抗菌药物使用率不超60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%；手术使用抗菌药物时间应在术前30分钟至2小时；无菌手术后预防性用药时间不超过24小时；⑥三级综合医院抗菌药物占药品使用总金额的比例≤20%，二级综合医院≤25%，专科医院根据其在上级行政部门备案的要求控制①随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张：按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项（符合率应达100%）②查阅30张处方：开具处方的医师、调剂处方的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式样与留样一致①落实《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用专项整治行动；根据《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见》严格控制抗菌药物占药品使用总金额的比例53、严格规范诊②落实《处方管理办法》，严格规范医师处疗服务方行为行为③落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》等制度，三级医院力争完成《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》中关于此项的具体指标（共32个指标），促进合理检查、合理用药、合理治疗1考核内容一项不达到要求扣0.5分3查阅病历、档案、相关统计数据三级医院32个指标一项不达标扣0.1分；二级医院两项不达标扣0.1分第 5 页，共 9 页

疗服务行为

广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准项 目内 容测 评　标　准④大力推行临床路径和单病种付费：a.积极推行临床路径管理制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度，成立医院临床路径管理委员会，相关科室有良好的流程管理文本和训练。b.对常见病、多发病实施临床路径管理， 三甲综合医院不少于10个病种，其中至少包括心血管介入、神经血管介入和骨关节植入治疗各1个病种，二甲综合医院不少于5个病种，其中至少包括骨关节植入治疗1个病种。c.对于符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。d.临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。①医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效②医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度③对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风4、加强险医疗技术应用④严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行管理为，掌握心血管介入诊疗技术适应证：a.医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%；b.冠心病介入治疗患者需臵入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施；c.医疗机构未设臵心脏外科的，需经心血管内科专业3名及以上副主任医师会诊同意后方可实施⑤实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度分值测 评　方 法判　定　结　果扣分得分扣分原因3查相关制度和文件；查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作记录①未开展扣3分；无规划、制度和管理组织扣1分；②病种数不达标扣1分；③入组率、完成率不达标扣0.5分；单病种总费用较前增高扣0.5分1按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定查有无医疗技术风险处臵预案：①查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣1分无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分；发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣1分①缺1项资料扣0.5分； ②有一例遇到技术风险处理不当，造成损害不得分212了解医疗机构心血管介入治疗的开展情况，查阅病历、相关统计数据a点不达标扣1分；b.c点不达标各扣0.5分2①查看资料是否有手术分级管理制度；②参看资料是否有重大手术报告、审批制度；③抽查按照手术权限开展各种手术情况①无制度的扣2分；②1例重大手术无报告、审批记录扣1分；③未按手术权限开展手术，1例扣1分第 6 页，共 9 页

广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准项 目内 容测 评　标　准分值测 评　方 法判　定　结　果扣分得分扣分原因①建立健全设备、设施论证、招标、采购、5、加强保养、维修、更新和应用分析制度大型设备临床应用管理②按照《大型医用设备配臵管理办法》的规定，合理配臵使用甲、乙类大型医疗设备1查核3一5件（100万元以上）设备运行分析文件大型设备管理不到位，使用、维修、保挡案、成本分析的资料、报表、报告查维修记养不好，一件扣0.5分录了解使用、维修、保养情况1抽查本年度购入100万元以上设备的挡案，了解购臵大型设备无可行性论证和专项报批配臵情况是否合理扣1分第 7 页，共 9 页

广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准项 目测 评　标　准内 容四、医德好（20分）①坚持正面教育，树立一批先进典型②定期开展职业道德、纪律法制和医学伦理教育③深入组织学习《刑法修正案（六）》和最高人民、最高人民《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》教育覆盖面达到100%④创新思路，引入机制，引导医务人员树立良好的医德医风①执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实②严禁推诿、拒诊患者③规范服务行为，保障医疗质量，不断提高患者和社会对医疗服务的满意度出院患者对医疗服务满意度≥90%①制定切实管用的制度办法和监管措施，深化长效机制建设②加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理，严禁为商业目的统方③医院及其工作人员不得利用职务之便谋取不正当利益分值12测 评　方 法现场检查、查资料查开展教育情况记录判　定　结　果无树立先进集体或个人扣1分无开展扣2分；少开展一项扣1分扣分得分扣分原因1、加大医德医风教育力度1查阅学习记录、人员覆盖范围等覆盖面未达到100%扣1分在医德医风教育中有新颖的思路和做法者得1分缺一项扣0.5分发现有推委、拒诊经核实后扣2分无专人负责扣1分，医疗服务满意度低于90%扣2分，低于80%不得分无监督措施扣0.5分；无长效机制扣0.5分无健全的信息管理制度扣1分；发现信息人员违规行为扣2分无廉洁行医制度扣1分，发现1人收受红包、回扣经核实后扣4分1323124查资料、听汇报查医德医风计划、总结、实施方案、奖励措施、会议记录等有投诉、必须查核、处理医疗服务有专员管理，定期发放医疗服务满意度调查表查资料、听汇报查相关制度及信息系统查廉洁行医制度和措施（不得收受红包、回扣、开单费、介绍费等）2、制定完善的医德医风制度规范3、查处行业不正之风案件，严肃行业纪律五、群众满意（15分）备注：如行评结果为“不满意”（得分≤59分）则“群众满意”项目一票否决，即扣15分①开展门诊、住院病区、技诊部门等各部门1、提升患者满意度调查，每季度一次患者满②开展住院患者电话回访，每月回访率不低意度于月住院人数的15％③畅通患者投诉、建议渠道①聘请社会监督员，发挥行风监督员的作用②开展不同类型的满意度调查，达到以下要求：a.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。b.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。c.患者、医师与2、积极护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％开展行。d.患者与医师、护理人员对药学部门服务评工作满意度≥90％。e.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。f.已出院患者对医疗服务满意度≥90％2212查本年度患者满意度调查表；随机发放30份调查表，现场抽查满意度查回访记录查记录，查投诉处理情况查社会监督员登记表和工作记录；询问2--3个社会监督员无开展不得分；少一次扣0.5分；平均满意度低于90％扣1分无开展扣2分；回访率低于15％扣1分投诉渠道不畅通扣1分无聘请社会监督员扣1分；监督员反馈情况情况不满意扣1分2查阅满意度调查开展情况和有关统计数据；抽查相关人员有一项不达标扣0.4分第 8 页，共 9 页

开展行评工作广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准测 评　标　准③参加行评团评议结果为“满意”（综合得分≥80分）项 目内 容分值3测 评　方 法查资料、听汇报判　定　结　果行评结果为为“满意”（综合得分≥80分）此项得3分；行评结果为“基本满意”（得分为60-79分），扣1分无落实扣2分；院务公开未达100%扣1分无相关流程和机制扣1分扣分得分扣分原因3、全面推行医院院务公开制度①落实《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，二级以上医院100%实行院务公开②探索进一步优化服务流程和内部民主管理决策的机制①所有上报材料必须真实②开展活动中创新思路，推出一些新的、具有特色的、让群众满意的好做法，得到市级及以上新闻媒体的宣传报道21查资料、听汇报查资料、听汇报六、附加分（5分）23查资料，实地调研、考察查相关资料，媒体报道记录发现材料有弄虚作假的扣2分推出好的做法并得到市级及以上新闻媒体报道,一次得1分1、本此表总分150分，其中基础项目145分，附加分5分评分说明：2、每个项目的分数扣完为止，不倒扣分第 9 页，共 9 页