行政复议申请书
（公民）
申请人：（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码 工作单位 住所（联系地址） 邮政编码 电话 委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称） 行政复议请求： 。
事实和理由： 。
此致
（行政复议机关名称）
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件 3.其他有关材料 份
4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者盖章）： （申请行政复议的日期） 年 月 日
行政复议授权委托书
（公民）
委托人：（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码 工作单位 住所（联系地址） 邮政编码 电话 委托代理人（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码 工作单位 律师证号码 工作单位 住所（联系地址） 邮政编码 我对（被申请人）（具体行政行为）不服，向（复议机关名称） 提出行政复议申请，现委托（委托代理人姓名） 作为我参加行政复议的代理人。
委托期限： 代理权限如下:
委托人（签字） 被委托人（签字） 年 月 日
