多重耐药菌感染病例报告卡

科室 病人姓名 住院号 病床号 性别 年龄 入院日期 年 月 日 时 分 住院天数 基础病诊断：1. 2. 微生物送检：

标本名称 送检日期 检验报告日期 病原体名称 有无菌群失调 多重耐药菌感染：

□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡葡球菌） □VRE（耐万古霉素肠球菌） □产ESBLs肺炎克雷伯菌 □耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌 □产ESBLs大肠埃希氏菌 □耐碳青霉烯大肠埃希氏菌 □多重耐药铜绿假单胞菌 □泛耐药铜绿假单胞菌 □耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 □泛耐药鲍曼不动杆菌 其它（请注明）：

发生多重耐药菌感染后隔离措施：1、单间隔离

2、同类多重耐药菌感染者安置同一房间 3、其它（请注明）： 4、未隔离 标本送检前抗菌药物使用情况：

名称 剂量×日次×天数（用药途径） 发生多重耐药菌感染后抗菌药物使用情况：

名称 剂量 × 日次 × 天数（用药途径） 是否是医院感染病例： 是 否

医院感染：1. 发生于住院后 天 2. 发生于住院后 天 主管医生： 监测者： 报告日期： 年 月 日

（填表说明：主管医生发现多重耐药菌感染病例应填写此表，并于24小时内报告医院感染管理科。）