班级学生心理健康状况反应标准表格
班级学生心理健康状况反应表
学院： 班级： 心理委员： 联系方式：
填表日期：
年 月
日
班级中个别同学的状况（请在切合其特点的 同学姓名
联系方式
中打勾，可多项选择）
主要表现
行为失常 行为失常 行为失常 行为失常 行为失常
人际关系紧张 人际关系紧张 人际关系紧张 人际关系紧张 人际关系紧张
负性事件 负性事件 负性事件 负性事件 负性事件
情绪不好 情绪不好 情绪不好 情绪不好 情绪不好
自杀念想 自杀念想 自杀念想 自杀念想 自杀念想
其余 其余 其余 其余 其余
班级主要问题及表现 :
学院建议及采纳举措 :
署名（盖印）：
* 备注：请心理委员详尽仔细地填写此表格，每个月向学院报告一次。
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