安全生产标准化精选全套表格汇编

安全生产标准化表格汇编

第一部分：目标

年度安全生产目标与指标分解分布表 安全生产方针审查记录表 安全生产目标与指标实现检查记录 安全生产目标与指标完成效果评估报告

第二部分：组织、机构和职责

专（兼）安全管理人员名单 安全生产责任制考核表 会议纪要 会议签到表 安全培训签到表

第三部分：安全生产投入

年度安全生产经费使用计划 年度安全生产费用投入台账 年度安全生产费用投入台账 年度安全生产费用投入台账 安全生产费用审批表 安全认可与奖励审批表

第四部分：安全生产法律法规与其他要求

适用法律、法规和其他要求清单 法律、法规和其他要求适用性评价表 法律、法规以及其他要求符合性评价表 安全生产规章制度、操作规程评审表

安全生产规章制度、操作规程评审、修订计划 安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐 安全生产文件资料记录档案归档台帐

第五部分：教育培训

员工安全生产培训需求调查表

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员工安全生产培训效果评价报告 三级安全教育流转卡

转岗、离岗与四新安全教育流转卡 三级安全教育培训签到记录表 特种作业人员安全生产培训教育台帐 特种作业、安全生产相关人员花名册 特种作业人员安全生产培训教育台帐

第六部分：生产设施设备

供配电系统巡检记录表 空气压缩机日常检查及运行记录 设备事故调查记录

设备安装、调试、验收记录表 设备故障（缺陷）记录表 设备报废申请单 设备设施润滑记录表 设备设施检查维修记录 设备设施维护保养记录 设备设施异常情况登记表 设备设施维修申请单 作业场所室内照度检测记录 工作场所（界）噪声测量记录 灭火器点检记录表 消火栓点检记录表 急救箱点检记录表 洗眼器/淋浴器点检记录表 空气呼吸器点检记录表 应急救援器材点检记录表 危险化学品仓库检查记录表 厂区高、低压配电系统安全点检表厂区气体供应系统安全点检表 消防应急救援器材台帐

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外部安全投诉记录台帐

第七部分：作业安全

动火作业许可 电气作业许可 高处作业许可 吊装/起重作业许可 受限空间作业许可 破土作业许可

特种设备检修作业许可 消控室交记录 劳动防护用品领用登记表 特殊标志登记申请书 入厂安全须知

承包商安全培训与承诺书 施工安全纪律承诺书 相关方作业行为风险评估表 承包商进出登记表

第八部分：隐患排查和治理

安全检查记录表

安全隐患限期整改通知书 隐患登记档案

纠正与预防措施实施记录 纠正与预防措施实施跟踪表 隐患汇总登记台帐

重大隐患治理情况验证及效果评估表 事故隐患排查治理情况统计分析表

第九部分：重大危险源

危险源辨识及风险评价表 重大危险源清单

危险源辨识关键任务清单 岗位工作任务风险单

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安全生产关键任务作业指导书清单 安全生产关键任务观察记录表 重大危险源检查记录表

第十部分：职业健康

职业危害因素识别记录表 员工职业卫生监护档案 职业健康安全检查表 职业病危害因素告知书 岗位作业安全分析表

第十一部分：应急救援

应急救预案评审表 应急设备及物资清单 应急演练综合记录表

应急演练组织与实施过程评估表 应急演习疏散情况记录表 应急演习疏散集合时间记录表 应急演习成绩汇总表 消防应急演习人员提报表 消防应急演习不参加人员名单

第十二部分：事故报告和调查处理

事故、事件报告登记表 事故、事件调查报告表 事故、事件统计台帐（含工余）

第十三部分：绩效评定和持续改进

安全绩效监测内容与计划表 安全生产责任制绩效考核评估检查表

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第一部分：目标- 5 -

年度安全生产目标与指标分解分布表 部 门 项 目 说 明 1. 死亡及重伤（含交通责任）事故为零；2. 重大火灾（爆较、重大工伤事故做到 炸）事故为零；3. 重大设备事故为零；4. 重大责任事故为“七个为零” 零；5. 重大环境污染事故为零；6. 食品中毒（急性中毒）（一票否决项） 事故为零；7. 职工职业病发病率为零 1. 员工安全生产教育培训率为100%达标 基础环安卫工作须做到 2. 特种作业持证上岗率为100%达标 “四个达标” 3. 事故隐患整改率为100%达标 （一票否决项） 4. 工作场所危害因素达标率为100%达标 制造部门：一般事故≤2起/月，≤5起/年； 一般事故 管理部门：一般事故≤1起/月，≤2起/年； 非统计上制造部门：轻伤事故≤2起/月，≤5起/年； 报事故伤害事故 管理部门：一般事故≤1起/月，≤3起/年 （一般事故、伤害小于10人的治安事件≤2起/月，≤10起/年； 事故和非治安事件 大于10人的治安事件≤1起/月，≤2起/年； 公司责任（本项所指的治安事件为盗窃、斗殴或群体围厂等治安事的厂外交件） 通事故） 职业卫生事件 群体性（5人及以上）传染病（疫病）事故≤1起/月，≤2（非食堂） 起/年（本项所指的职业卫生事件为传染病传播事件） 从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处（门）每季度至少召开一次环安需召开不少于4次环安卫专题会议，并保留会议和签到记卫专题会议 录。 从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处（门）每月至少开展一次隐患排需进行不少于12次隐患排查或专项检查，并保留检查记除或环安卫检查 录。 环安卫责任状签署情况 环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅（每年第一季度考核） 《安全须知》或相关安全告知、责任状。 三级安全教育100%实施，考核通过率100%达标 环安卫教育培训、考核和每年度的环安卫培训计划100%实施，考核通过率80%达标 宣传 特殊（种）岗位：安全员/电工/叉车等人员持证上岗率100% 环安卫活动实施情况 “安全生产100天（安康杯）”活动按公司统一计划实施 每年度安全生产月（6月）宣传活动按公司统一计划实施 芯片处芯片处市场与信管与体系管财务部 管理处 资材处 厂务处 外延处 （前（后销售处 生产处 理处 段） 段） ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 备注 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ※ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ※ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ※ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ※ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ - 6 -

“全国消防安全日”宣传活动按公司统一计划实施 “全国交通安全日”宣传活动按公司统一计划实施 ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ☆ ☆ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ - 7 -

安全生产方针审查记录表

会议地点 会议时间 参 加 会 议 人 员 情 况 姓 名 审查意见 职 务 姓 名 职 务 姓 名 职 务 主 持 人 员会负责 人 意 见 环安卫委 签字： 日期： 年 月 日 企业负责 人 意 见 签字： 日期： 年 月 日 备 注 - 8 -

安全生产目标与指标实现检查记录

部门名称： 部门负责人： 指标年度 检 查 人 预 期 目 标 和 指 标 检 查 评 价 检查时间 年 月 日 目 标 和 指 标 实 现 情 况 结 论 - 9 -

安全生产目标与指标完成效果评估报告

评 估 目 的 为全面提升部门安全生产管理水平，提高部门标准化的落实、执行、监察及评价工作。提高员工认真学习相关安全生产的法律、法规和规章，深刻理解和掌握标准化的内容和要求，验证安全生产目标的符合性。 评估日期 评估人员 部 门 项 目 说 明 较、重大工伤事故做到“七个为零” （一票否决项） 基础环安卫工作须做到“四个达标” （一票否决项） 一般事故 1. 死亡及重伤（含交通责任）事故为零；2. 重大火灾（爆炸）事故为零；3. 重大设备事故为零；4. 重大责任事故为零；5. 重大环境污染事故为零；6. 食品中毒（急性中毒）事故为零；7. 职工职业病发病率为零 1. 2. 3. 4. 员工安全生产教育培训率为100%达标 特种作业持证上岗率为100%达标 事故隐患整改率为100%达标 工作场所危害因素达标率为100%达标 分数 执行情况 备注 部 门 部门负责人 年 月 日 1 1 9 9 6 3 8 8 15 5 8 5 5 7 6 2 2 非统计上报事故（一般事故、伤害事故和非公司责任的厂外交通事职业卫生事群体性（5人及以下）传染病（疫病）事故≤1起/月，≤2故） 件（非食起/年 堂） 从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处（门）每季度至少召开一次环内部需召开不少于4次环安卫专题会议，并保留会议和签到安卫专题会议 记录。 从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处（门）每月至少开展一次隐患内部需进行不少于12次隐患排查或环安卫专项检查，并保排除或环安卫检查 留检查记录。 环安卫责任状签署情况 环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅（每年第一季度考核） 《安全须知》或相关安全告知、责任状。 三级安全教育100%实施，考核通过率100%达标；保存实施记录。 环安卫教育培训、考核和宣传 每年度的环安卫培训计划100%实施，考核通过率80%达标；保存实施记录。 特殊（种）岗位：安全员/电工/叉车/消防/危化品等人员持证上岗率100% “安全生产100天（安康杯）”活动按公司统一计划实施 每年度安全生产月（6月）宣传活动按公司统一计划实施 环安卫活动实施情况 “全国消防安全日（11月9日）”宣传活动按公司统一计划实施 “全国交通安全日（12月2日）”宣传活动按公司统一计划实施 制造部门：一般事故≤2起/月，≤5起/年； 管理部门：一般事故≤1起/月，≤2起/年； 制造部门：轻伤事故≤2起/月，≤5起/年。 伤害事故 管理部门：一般事故≤1起/月，≤3起/年； 小于10人的治安事件≤2起/月，≤10起/年； 治安事件 大于10人的治安事件≤1起/月，≤2起/年； 不符合项（主要存在的问题） 1 2 3 4 5 总体效果评估 调整实施计划

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第二部分：组织、机构和职责 - 12 -

专（兼）安全管理人员名单

序号 安全责任人 部门/车间 班组 姓名 职务/岗位 手机 专(兼)职 姓名 职务/岗位 专（兼）安全员 手机 专(兼)职 备注

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安全生产责任制考核表

单位名称： №： 被考核人 职责范围 责任制考核内容 经考核： 部门 （同志），能落实责任制内容，考核考 核 合格。 结 果 考核人： 年 月 日 职务（职称） 所在部门 考核日期 责任制考核情况

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会议纪要

会议主题 会议时间 会议地点 参会人员 会议主持 记 录 人 会 议 内 容 （本页不够请附页） 与会人员确认：

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会议签到表

会议时间 主 持 人 会议主题 序号 年 月 日 会议地点 记 录 人 姓名 部门 职务 序号 姓名 部门 职务

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安全培训签到表

培训时间 组织部门 培训主题 序号 年 月 日 培训地点 培训讲师 姓名 部门 成绩 序号 姓名 部门 成绩

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第三部分：安全生产投入

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年度安全生产经费使用计划

编制单位： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 费用名称 个人安全防护用品、用具 安全设备检测费用 临时用电安全防护 设备维修保养费用 机械设备安全防护 消防设施和器材 车间现场标语横幅 安全标志标牌 车间现场急救器材及药品

单位：元

1月份 2月份 3月份 4月份 5月份 6月份 7月份 8月份 9月份 10月份 11月份 12月份 总计 10 事故应急预案评审、演习费用 11 重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出 12 环境安全监测评估 13 安全教育培训 14 安全人员人工成本 15 其他安全专项活动费用 安全生产经费总计 批准： 会计： 审核： 制表：

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年度安全生产费用投入台账 序号 投入 项目 投入明细 主要负责人培训 安全管理人员培训 从业人员培训 1 安全教育培训费用 特种作业人员培训 购置安全生产书籍、刊物 安全教育培训器材 聘请安全专家授课 安全帽 工作服、防护服 防护手套 2 劳保用品投入情况 呼吸、防尘用具 眼防护用具 防护鞋 其他 灭火器 消防锹、消防箱 3 消防安全设备维护保养费用 消防带、阀、头 消防栓 消防系统保养、维护费用 其他 投入金额 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 投入时间 责任人/报账人

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年度安全生产费用投入台账

序号 投入 项目 投入明细 防雷、防静电检测 安全检查、4 检测与评价支出 特种设备（含附件）检测 安全专项、验收评价 专家评审费用 安全检查工具 各种安全警示警告标志 各种安全标语 安全设备设5 施的支出费用 防雷、接地装置 各类机电设备安全装置 通风设备 有毒有害气体检测设备 安全阀、压力表等设备 应急照明 应急疏散图、疏散标识 投入金额 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 投入时间 责任人/报账人 应急设备抽水泵、千斤顶等 应急救援器安全绳、防火毯、吸油棉等 6 材及应急救 援演练支出 个人防护、救援器材 通讯设备及器材 应急药箱及器材 应急救援演练支出费用

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年度安全生产费用投入台账

序号 投入 项目 投入明细 危险源辨识与评估 危险源监控支出 通风、除尘、降噪工程费 职业危害防护费用 投入金额 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 投入时间 责任人/报账人 重大危险源7 的评价及监控支出 职业危害防护设备、设施购置费 8 职业危害防护设备、设施维护费 接触职业危害因素岗位员工体检费 职业危害因素检测检验费 环境监测费用 环境治理设备、设施购置成本 9 环境保护费用 环境治理设备、设施运行成本 环境应急演练费用 危废处置费用 举办安全生产活动费用 安全生产人员的物品费用 其他支出费10 用 安全人员工资、补贴、奖励 工伤保险费用 防暑降温物品的支出 其他 批准： 会计： 审核： 制表：

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安全生产费用审批表

申请部门： 使用范围： 申请人： 计划使用金额： 计划使用时间： 申请部门意见： 负责人： 日期： 年 月 日 环安卫课意见： 负责人： 日期： 年 月 日 财务部意见： 负责人： 日期： 年 月 日 分管副总审核： 分管副总： 日期： 年 月 日 总经理审批： 总经理： 日期： 年 月 日 注：使用范围包括： 1）完善、改造和维护安全防护设备、设施（如作业场所监控、监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防潮、防毒、消毒、中和、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或隔离操作等设施设备）支出； 2）配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出； 3）安全生产检查、检测与评价支出； 4）重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出； 5）安全技能培训及进行应急救援演练支出； 6）其他与安全生产直接相关的支出。

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安全认可与奖励审批表

姓 名 所在单位 性 别 年 龄 工 龄 工 种 文化程度 申请奖励的原因（事迹） 所在班组或 部门意见 负责人： 日期： 年 月 日 环安卫课 意 见 负责人： 日期： 年 月 日 人力资源 部 意 见 负责人： 日期： 年 月 日 分管副总 意 见 分管副总： 日期： 年 月 日 总 经 理 意 见 总经理： 日期： 年 月 日

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第四部分：安全生产法律法规与其他要求

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适用法律、法规和其他要求清单

序类别 号 法律法规、标准及其它要求 法规/标准编号 生效/修订日期 颁发部门 来源 备注 批准： 审核： 制表：

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法律、法规和其他要求适用性评价表

序号 法律、法规及其他要求名称 适用条款 适用的因素 适用的岗位、工序 和区域 备注 批准： 审核： 制表：

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法律、法规以及其他要求符合性评价表

序号 适用法律、法规及 其他要求名称 适用条款 符合性评价 不符合的纠正 预防措施 措施是否有效 备注 批准： 审核： 制表：

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安全生产规章制度、操作规程评审表

制度名称 主评审人 其他评审 人 员 评审意见 评审人员签字： 主评审人签字： 日期： 年 月 日 评审部门 意 见 签字： 日期： 年 月 日 分管副总 意 见 签字： 日期： 年 月 日 企业负责 人 意 见 （总经 理） 评审原因 评审部门 囗新建； 囗修订； 囗废除；囗其它 签字： 日期： 年 月 日

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安全生产规章制度、操作规程评审、修订计划

序号

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文 件 名 称 上一年度评计划评审日审日期 期 评审结论 是否列入修订 修订情况 （条款、内容） 负责部门/人

安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐

序号

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文 件 名 称 旧版本号 新版本号 修订日期 是否计划内修订 负责部门/人 备 注

安全生产文件资料记录档案归档台帐

归档日期 文件/档案编号 文件/档案名称 密级 类别 报送单位/人 备 注 注：1.密级指“秘密、机密、绝密”； 2.类别指“发文、记录、资料、设计、图纸”等。

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第五部分：教育培训

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员工安全生产培训需求调查表

部门： 姓名： 工种（职务）： 序 号 员工 类别 1、操作规程 2、应急程序 3、工作场所特定的安全要求 4、事故、事件报告程序 5、岗位职责 一 线 员 工 6、特定风险 7、相关的法律法规要求 8、个体防护用品配备和使用 9、人身安全的有关知识 10、防止伤害的纠正行为 11、变化的要求 12、风险评价结果 13、用工的连续性 14、其它需求 1、事故调查分析技术 2、危险源辨识、风险评价和风险控制技术 3、沟通技巧 2 管 理 层 4、检查、审核技术 5、法律依从性管理 6、应急管理 7、职业卫生管理 8、变化管理 9、其它需求 1、工作中潜在的风险 对安全生产可能有重大影响的员工 2、事故预防及应急响应中的职责 3、依从标准化系统的重要性 4、偏离制度可能的后果 5、操作程序、工作说明 6、其它需求 培训需求内容 需求 识别 √× 认同方式 课堂 授课 现场 演示 座谈 提问 其它 方式 1 3 1、全体员工按需求填序号1内容。 说 2、管理层按需求填序号1、2内容。 明 3、对安全生产可能有重大影响的员工按需求填序号1、3内容。 4、需求画√，不需求画×。 根据员工培训需求调查表识别的员工需求进行汇总，并进行分析，查找出员工培训需求的原因，然后根据员工需求制定员工培训计划。

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员工安全生产培训效果评价报告

评 价 内 容 评价对象 评价时间及地点 参加人员 主持人 评价标准 1、适用性、实用性；2、符合性、广泛性；3、有效性、可操作性 评价方式 评价结论： 记录人： 年 月 日 评价小组 备 注 小组组长

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三级安全教育流转卡

姓 名： 文化程度： 教育内容： 合格情况：□合 格 □不合格 授课人： 教育内容： 合格情况：□合 格 □不合格 授课人： 教育内容： 合格情况：□合 格 □不合格 授课人： 时 间： 得分 性 别： 计划岗位： 年 龄： 入厂时间： 得分 公 司 级 车 间 级 时 间： 得分 班 组 级 时 间： 安 全 教 育 承 诺 1. 本人已接受公司系统全面的三级安全教育，学习掌握了国家生产安全法、公司的安全规章制度、岗位安全操作规程，“四不伤害”、“三违”等安全名词，已熟悉本岗位所涉及的有害因素及危害程度，本岗位所必须遵守的各项安全制度，本岗位安全事故应急处置办法，本岗位安全防护设施的正确使用方法。 2. 本人保证在公司今后工作岗位中将严格遵守公司安全规章制度，严格按照岗位安全操作规程规范操作，履行岗位安全职责，服从管理，认真工作做到：不伤害自已、不伤害他人和不被他人伤害及他人不伤害他人。 承诺人（签字）： 年 月 日 环安卫管理部门确认 注：1. 如任何一级出现不合格情况，需重新进行对应级别的培训，请另附一张流转卡登记教育记录； 2. 此安全记录表由人力资源管理部门及时归入个人档案保存。

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转岗、离岗与四新安全教育流转卡

安全培训类型： □ 转岗培训 □ 离岗培训 □ 四新岗位培训 □ 关键岗位培训 姓 名： 文化程度： 原 岗 位： 性 别： 入厂时间： 新 岗 位： 年 龄： 原安全教育情况： 转/离/上岗时间： 得分 公 司 级 车 间 级 班 组 级 教育内容： 合格情况：□合 格 □不合格 授课人： 教育内容： 合格情况：□合 格 □不合格 授课人： 教育内容： 合格情况：□合 格 □不合格 授课人： 时 间： 得分 时 间： 得分 时 间： 安 全 教 育 承 诺 3. 本人已接受公司系统全面的三级安全教育，学习掌握了国家生产安全法、公司的安全规章制度、岗位安全操作规程，“四不伤害”、“三违”等安全名词，已熟悉本岗位所涉及的有害因素及危害程度，本岗位所必须遵守的各项安全制度，本岗位安全事故应急处置办法，本岗位安全防护设施的正确使用方法。 4. 本人保证在公司今后工作岗位中将严格遵守公司安全规章制度，严格按照岗位安全操作规程规范操作，履行岗位安全职责，服从管理，认真工作做到：不伤害自已、不伤害他人和不被他人伤害及他人不伤害他人。 承诺人（签字）： 年 月 日 环安卫管理部门确认 注：1. 如任何一级出现不合格情况，需重新进行对应级别的培训，请另附一张流转卡登记教育记录； 2. 此安全记录表由人力资源管理部门及时归入个人档案保存。

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三级安全教育培训签到记录表

培训日期： 年 月 日 序号

姓名 部门 岗位 三级安全教育签到情况 公司级 车间级 班组级 备 注

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特种作业人员安全生产培训教育台帐

序号

作业种类 持证人 资格证书 证书编号 初训最近复训时时间 间 下次复训时间

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特种作业、安全生产相关人员花名册

序号 证件类别 大项 小项 姓名 性别 持证情况 证书名称 证件 类别 备注 证件编号 发证机构 有 效 期 取证日期 复训日期

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特种作业人员安全生产培训教育台帐

序号 作业种类 持证人 姓名 资格证书 证书编号 初训时间 最近复训时间 下次复训时间 备注

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第六部分：生产设施设备

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供配电系统巡检记录表

系统编号 项目 配电屏是否清洁 电器仪表是否清洁、显示正常、固定可靠 低压配电柜检查 继电器、交流接触器、断路器、闸刀开关是否正常 控制回路是否压接良好、标志清晰、绝缘无变色老化 指示灯、按钮转换开关是否清洁、转动灵活、标志清晰、固定可靠 电容无功补偿是否三相平衡、电容器温度正常、接触良好 母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好 配电屏接地是否正常 操作机构是否灵活 高压配电柜检查 隔离开关是否触头正常、开合正常 高压油开关油位是否正常 母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好 配电屏接地是否正常 外观整体是否完好无损、色标清晰 绝缘电阻值是否正常、绝缘良好 变压器检查 零地接线端子是否压接良好、牢固可靠 母线排否压接良好、牢固可靠 绝缘子是否整体完好无损 干燥剂是否有效 附属设施的检查 门窗及防小动物设施是否正常、无严重锈蚀 通风照明设施是否正常 绝缘工具是否正常有效 灭火器是否正常有效 检 查 内 容 巡查日期 年 月 日 检查结果 线路状况的检查 备注 注：供配电系统每季度至少巡查一次，在备注中注明。

批准： 审核： 制表：

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空气压缩机日常检查及运行记录

系统编号 开机时间 巡 检 员 关机时间 巡 检 内 容 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检 查 项 目 供电线路是否完好 开机前储气罐输气闸阀是否打开 各连接部位是否有漏油、漏气现象 仪表板上各仪表是否完好 润滑油位是否正常 空气滤芯是否清洁完好 各连接部位有无松动现象 综合保护装置是否完好 自动转换是否正常 安全阀调整器动作是否灵敏 运行过程中有无异常声音 一级排气压力是否正常 二级排气温度是否正常 曲轴箱内有无异常声音 空气压缩机供气是否正常 检查结果 备 注 其 它 事 项 说 明 备 注 批准： 审核： 制表：

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设备事故调查记录

设备 名称 操作 人员 事故责任者 事故地点 事故性质 发生时间 年 月 日 时 分 人员伤 亡情况 事故经过简述： 事故原因分析 产品 名称 事故 金额 修理费用 影响当日产量 % 减产损失费 停产损失费 减产数量 其他损失费 处理意见： 环安卫课： 停产数量 处理意见： 责任部门： 年 月 日 处理意见： 分管副总： 年 月 日 年 月 日 处理意见： 企业负责人： 年 月 日

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设备安装、调试、验收记录表

设备名称 安装位置 型 号 安装、调试人员 设备安装、调试内容记录： 验收意见： 签字： 日期： 年 月 日

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设备故障（缺陷）记录表

发现日期 发现人 故障 （缺陷内容） 提出故障缺陷日期 排除故障（缺陷）日期 排除故障（缺陷） 措施 排除人 主管 人员

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设备报废申请单

设备名称 服务时间 （月数） 编 号 型 号 申请单位/人 报 废 原 因 说 明 申请 部门 签字： 日期： 年 月 日 审 批 意 见 环安 卫课 签字： 日期： 年 月 日 分管 领导 签字： 日期： 年 月 日 签字： 日期： 年 月 日 总经理

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设备设施润滑记录表

设备 名称 型 号 编 号 设 备 设 施 润 滑 情 况 记 录 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 日期 加油部位 润滑油品号 加油量 （kg） 操作人 批准： 审核： 制表：

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设备设施检查维修记录

设备名称 检修人员 检 查 维 修 内 容 序号 1 检修项目 检修结果 更换部件 数量 备 注 编 号 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 说 明 批准： 审核： 制表：

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设备设施维护保养记录

设备名称 日 期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 编 号 维 护 保 养 内 容 批准： 审核： 制表：

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设备设施异常情况登记表

设备名称 签名： 日期： 年 月 日 签名： 日期： 年 月 日 签名： 日期： 年 月 日 签名： 日期： 年 月 日 厂务/环安 意 见 签名： 日期： 年 月 日 型 号 时 间 设备异常情况简述 原因分析 解决办法 部门主管 意 见

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设备设施维修申请单

设备名称 请修时间 厂 务 处 环安卫课 分管副总 总 经 理 请修部门 申 请 人 请修原因 部门主管 备注 注：1.部门内请修无需会签厂务、环安，只需签至分管副总； 2.未涉及强电、动火和局限空间等危险作业，无需会签环安，只需会签至分管副总。

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作业场所室内照度检测记录

环安卫检字（ ）第 号

受检单位：_______________________________ 测定日期：_______年____月____日 仪器：QZ-CZ照度计（编号: ）: 打开电源，选择适合测量档位，打开光检测器头盖，并将光检测器放在欲测光源之水平位置，待仪器显示值稳定后读取照度计LCD之测量值，并记录。测量结束，将光检测器头盖盖回，电源开关切至OFF。 检测依据：□GB/T5700-1985《室内照明测量方法》 □GB/T5699-1985《采光测量方法》 检测记录：

编号 车间 (部门) 检测地点 玻地面积比 22（m/m） 照度值 （lx） 复核人： 检测人：

年 月 日 年 月 日

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工作场所（界）噪声测量记录

环安卫检字（ ）第 号

受检单位：_______________________________ 测定日期：_______年____月____日

测量仪器 型号 测点 1 2 3 4 5 6 7 8 Smart Sensor噪声计 AS804 所在区域 企业场地示意图（场地及其边界线，测点位置） 备 注 测量时间 测 量 人 时 分 连续等效A声级（dB（A）） 复核人： 年 月 日

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灭火器点检记录表

器材编号 责 任 人 有效期限 点检周 日期 第一周 第二周 器材类型 放置地点 第三周 第四周 第五周 年 月 日，再充装日期： 年 月 日 记录 签名 记录 签名 记录 签名 记录 签名 记录 签名 备注 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 点检规定： 1.本点检记录由消防器材检查人员、环安专员（工程师）或安全员（工程师）每周点检后记录； 2.检查项目：A.灭火器外表是否清洁、无损坏；B.灭火器安全插销是否在固定位置，封铅是否掉落或遗失；C.灭火器压力表显示是否处于正常状态/二氧化碳称重是否失重超过5%；D.喷口/管是否无损坏；E.橡皮管接头是否损坏。 3.如有上述异常，请在表格记录栏中直接填写问题代码/正常请在记录栏画“○”，并在签名栏签名。

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消火栓点检记录表

器材编号 责 任 人 有效期限 点检周 日期 第一周 第二周 器材类型 放置地点 第三周 第四周 室内消火栓 第五周 2015 年 12 月 31 日，维保（水带）日期： 年 月 日 记录 签名 记录 签名 记录 签名 记录 签名 记录 签名 备注 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 点检规定： 1.本点检记录由消防器材检查人员、环安专员（工程师）或安全员（工程师）每周点检后记录； 2.检查项目：A.消火栓箱体、门是否清洁、无损坏；B.消火栓水带、接头、头是否完好，水喉、阀门是否锈蚀、变形；C.消火栓手报是否松动、指示灯闪烁；D.配件齐全（手报玻璃、橡胶圈等），无变形损坏； E.其他消火栓异常情况（被阻挡、被侵占、私自启用等）。 3.如有上述异常，请在表格记录栏中直接填写问题代码/正常请在记录栏画“○”，并在签名栏签名。

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急救箱点检记录表

器材编号 责 任 人 有效期限 点检周 日期 第一周 第二周 器材类型 放置地点 第三周 第四周 第五周 年 月 日，维保/换药日期： 年 月 日 记录 签名 记录 签名 记录 签名 记录 签名 记录 签名 备注 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 点检规定： 1.本点检记录由消防器材检查人员、环安专员（工程师）或安全员（工程师）每周点检后记录； 2.检查项目：A.急救箱箱体、箱内否清洁、无损坏；B.药品、器械是否充分、数量足够；C.药品有无过期、是否有处方、口服药；D.急救手册、说明书、药品清单、药品取用记录等齐全，且为专人保管；E.其他异常情况（是否易于取用、是否被私自启用等）。 3.如有上述异常，请在表格记录栏中直接填写问题代码/正常请在记录栏画“○”，并在签名栏签名。

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洗眼器/淋浴器点检记录表

器材编号 责 任 人 有效期限 点检周 日期 第一周 第二周 器材类型 放置地点 第三周 第四周 第五周 年 月 日，维保日期： 年 月 日 记录 签名 记录 签名 记录 签名 记录 签名 记录 签名 备注 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 点检规定： 1.本点检记录由消防器材检查人员、环安专员（工程师）或安全员（工程师）每周点检后记录； 2.检查项目：A.洗眼器位置是否被挡置，或锁闭；B.洗眼器设备是否脏污，有锈蚀、出水浑浊等状况；C.洗眼器喷头盖是否丢失、锈蚀、变形；标识、说明书等是否件齐全；D.洗眼器出水是否均匀，水流速正常； E.其他异常情况（被侵占、私自启用、上级阀门关闭等）。 3.如有上述异常，请在表格记录栏中直接填写问题代码/正常请在记录栏画“○”，并在签名栏签名。

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空气呼吸器点检记录表

器材编号 责 任 人 有效期限 点检周 日期 第一周 第二周 器材类型 放置地点 第三周 第四周 第五周 年 月 日，重新充装日期： 年 月 日 记录 签名 记录 签名 记录 签名 记录 签名 记录 签名 备注 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 点检规定： 1.本点检记录由消防器材检查人员、环安专员（工程师）或安全员（工程师）每月点检后记录； 2.检查项目：A.空呼面罩、头带完好无损、清洁卫生；背托牢固、合适，挂扣完好；B.供气阀无堵塞，给气气源畅通；减压器正常，打开气瓶无泄漏 ；C.气瓶部件完好（O型圈无变形无断裂、哨子、气带接头、气阀等完好），开关灵活；D.报警装置有效，低于6Mpa报警；E.其他异常（被阻挡、侵占、私自启用等）。 3.如有上述异常，请在表格记录栏中直接填写问题代码/正常请在记录栏画“○”，并在签名栏签名。

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应急救援器材点检记录表

器材编号 责 任 人 有效期限 点检周 日期 第一周 第二周 器材类型 放置地点 第三周 第四周 第五周 年 月 日，维保日期： 年 月 日 记录 签名 记录 签名 记录 签名 记录 签名 记录 签名 备注 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 点检规定： 1.本点检记录由消防器材检查人员、环安专员（工程师）或安全员（工程师）每周点检后记录； 2.检查项目：A.应急灯箱体、门是否清洁、无损坏；B.应急灯内水带、接头、头是否完好，水喉、阀门是否 锈蚀、变形；C.应急灯手报是否松动、指示灯闪烁；D.配件齐全（手报玻璃、橡胶圈等），且无变形损坏；E.其他应急灯异常情况（被阻挡、被侵占、私自启用等）。 3.如有上述异常，请在表格记录栏中直接填写问题代码/正常请在记录栏画“○”，并在签名栏签名。

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危险化学品仓库检查记录表

序号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 点 检 日 期 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 化学危险品是否按法规要求贮存 室内温湿度是否过到要求 是否有火源（明火、暗火）安全隐患 消防设施、器材是否达正常（灭火器、防爆灯） 贮存仓库建筑是否有漏雨、积水、渗水现象 化学危险品的贴附明确标识 化学危险品的包装是否完好（渗漏、膨胀等） 化学危险品是否有变质现象 化学危险品摆放是否整齐、堆垛是否超高 10 仓库通风是否顺畅 检查人员 问题点备记 备注：1点检时打“∨”符号表示正常；打“×”符号表示异常；发现异常的场合点检者要立即汇报责任人进行处置。

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厂区高、低压配电系统安全点检表

部 门： 区 域： 负责人： 序号 点检（部位） 项目 电网电压 点检内容 标准 相/须电压是否平衡 电压是否波动 合闸指示到位。 点检周期 1周 电压质量 真空开关 1次/周 月 2周 3周 点 检 情 况 记 录 月 4周 1周 2周 3周 4周 1周 月 2周 3周 4周 1 1次/周 1次/周 2 高压开关柜 声音和振动 无异常声响和异常振动。 1次/周 温度 小于70度 无异声 是否有焦味 是否有闪烁火花 机械部分完好，外壳无损坏情况，断路器推进推出灵活，合闸指示到位。 无损坏、无放电现象，螺丝连接处无烧红及腐蚀现象，无异常声响和异常振动，无异味、无过热现象，整定值符合要求。 运行是否正常 无功补偿 电容无鼓包无泄漏 表正常显示 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 3 主变压器 声音 味道 其他 断路器 4 低压开关柜 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 点 检 者（厂务工程师） 巡 检 者（环安卫人员） 备注： 1、正常划“ √ ”；2、有问题但尚能使用划“ △ ”；3、有故障不能使用划“ × ”。

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厂区气体供应系统安全点检表

部 门： 区 域： 负责人： 点检（部位） 序号 项目 点检内容 1、罐体外观良好，无严重腐蚀、损伤等缺陷 2、储罐压力表、液位计状况正常 1 氮气储罐 3、储罐区外围设有坚实的围墙，高度符合要求 4、储罐安全附件校验情况 5、储罐平台明显处是否悬挂警告标志 钢瓶、槽车具有合格的资质证明文件，且在有效期内 钢瓶、槽车安全措施符合要求，无失效状况 2 氢气/氨气 存放场所无氧气、卤素、氧化剂等氧化剂 压力表、球阀、珐琅等正常，无异常状况 存放区域悬挂合适的警告标识 供气管道及其附属设施是否保养良好，无明显锈蚀，厂区内无气体泄漏声音 供气管道是否标有流向，并对重要阀门进行挂牌管理 3 供气管道 防雷装置状况良好，无明显锈蚀，且能保护站区所有工艺装置区域 防静电装置状况是否良好，跨接、接地部位是否正常 卸气作业时，罐车轮胎前后是否放置合适三角木，是否有专人监护 供气管道的珐琅、压力阀等是否进行定期检漏 点 检 者（厂务工程师） 巡 检 者（环安卫人员） 点检周期 第一周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 1次/周 周 点 检 情 况 记 录 月 第二周 第三周 第四周 第五周 备注： 1、正常划“ √ ”；2、有问题但尚能使用划“ △ ”；3、有故障不能使用划“ × ”。

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消防应急救援器材台帐

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 项目 设备名称 编号 位置 规格 型号 出厂检验 下次检验日期 日期 运行情况 良好 故障 责任人 备注

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外部安全投诉记录台帐

序投诉时间 号 投诉人 投诉事项 处理完成 已处理 未处理 处理中 忽 略 日 期 处 理 状 态 备 注

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第七部分：作业安全

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动火作业许可

No. F00000001 第一部分 动火作业申请（申请人填写） 申请部门 申 请 人 动火地点 动火时间 年 月 日 时 分 动火种类 □焊接 □气/切割 □带火花气/电动工具 □瓦斯喷灯 □其他会产生火花的作业 执行动火单位 动火人/联系电话 监火人/联系电话 动火单位负责人 注：需附上动火人的资格证书复印件，动火人需随身携带本人证件备查。 第二部分 申请审批流程（会签及审批） 动火审查结果 □准许动火 □不准动火 动火作业等级 □一级动火 □二级动火 准许动火期限 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止 环安卫专员/消控 环安卫主管 员 动火区域安全员 厂务处负责人 动火区域负责人 分管副总（副总） 第三部分 动火前期确认（监火人填写） □现场无缺氧、中毒、火灾、爆炸、感电、掩埋等潜在危害 □已备妥动火作业警告标示和动火区域隔离带 □可燃物或可燃设备已移开或已加设隔热装置(防火罩或防火毯) □已清除储槽或管线中易燃气体如油气、氢气、氨气等，并关闭管路来源 □已预防火花或热熔渣掉落入局限空间(密闭空间、沟槽等)，避免导致可燃物燃烧或爆炸 □已现场告知安全注意事项，说明动火标准作业程序 动 □确认设备安全状况： 火 1.电焊：○电焊机绝缘接地 ○电线绝缘完整 ○焊钳绝缘完好 ○其他防护设备 区 2.气割：○钢瓶竖立、固定 ○软管完整无破损○摆放位置离动火源5米以上 域 3.其他：○电气设备绝缘良好，未有裸线 现 □确认个人防护设备：○安全帽/带 ○面罩 ○护目镜 ○手套 ○绝缘鞋 ○其他防护用场 具 确 □确认消防安全设施：○消防沙 ○防火毯 ○干粉灭火器 ○泡沫灭火器 ○CO2灭火器 认 ○防火墙 ○防火沟/槽○消防水带 ○地面喷水 ○消防水雾 □已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所消控室、消控员或代理人) □已置备氧气及可燃性气体侦测器，或经过现场检测 1. 时 分测定气体： 为 % ； 2. 时 分测定气体： 为 % □其他应确认项目： ○动火人为申请时动火人 ○动火人健康状况符合条件 ○其他安全条件到位 ○其他（请说明： ） 动 火 人 监 火 人 第四部分 动火情况确认（监火人填写） 动火中动火情况 □正常 □异常（请在“异常情况记录”中详细填写） 情况 异常情况 记录 签字： 第五部分 动火结束确认（监火人填写） 动火结□高温物体/明火已熄灭 □动火防护装置拆除 □现场清理干净和复位 束确认 动 火 人 监 火 人 现场安全员 ※ 请将动火作业许可交回环安卫课消防控制室！（联络电话：2119） ※ 申请人/监火人 环安卫专员/消控员 表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年

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第一联 消防控制室留存

电气作业许可

No. D00000001 第一部分 电气作业申请（申请人填写） 申请部门 申 请 人 作业地点 作业时间 年 月 日 时 分 作业种类 □强电作业 □弱电作业 □防爆电气作业 □设备/线路维修 □其他电气作业 申请原因 作业单位 电工/联系电话 监工/联系电话 作业单位负责人 注：需附上电工的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。 第二部分 申请审批流程（会签及审批） 作业审查结果 □准许作业 □不准作业 电气作业等级 □临时用电 □正常用电 准许作业期限 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止 厂务处电课工程师 厂务处电课负责人 作业区域安全员 作业区域负责人 环安卫专员/消控 环安卫主管 员 第三部分 作业前期确认 （监工填写） □现场无缺氧、中毒、火灾、爆炸、感电、掩埋等潜在危害 □已备妥电气作业警告标示和作业区域隔离带 □在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求 □用电的单相和混用线路采用五线制，且用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 电 □用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 气 □暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m 作 □现场用电、临时用电配电盘、箱应有防雨措施 业 □用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 区 □已现场告知安全注意事项，说明电气标准作业程序 域 □用电设备、线路容量、负荷符合要求 现 □确认个人防护设备：○安全帽/带 ○绝缘手套 ○护目镜 ○绝缘鞋 ○其他防护用具 场 □确认电气安全设施：○接零接地线 ○施工/维修挂牌 ○绝缘垫 ○绝缘棒 确 □已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人) 认 □已置备线路电压/电流检测仪器，或经过现场检测 1. 时 分测定线路电流： A；电压： V；2. 时 分测定线路电流： A；电压： V □其他应确认项目： ○电气作业人员和证件一致 ○人员健康状况符合条件 ○其他安全条件到位 ○其他（请说明： ） 电 工 监 工 第四部分 作业情况确认 （监工填写） 作业中作业情况 □正常 □异常（请在“异常情况记录”中详细填写） 情况 异常情况 记录 签字： 第五部分 作业结束确认 （监工填写） 作业结□线路及防护装置已复位 □电气防护装置拆除 □现场清理干净和复位 束确认 电 工 监 工 现场安全员 ※ 请将电气作业许可交回环安卫课消防控制室！（联络电话：2119） ※ 申请人/监工 环安卫专员/消控员 表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年

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第一联 消防控制室留存

高处作业许可

No. G00000001 第一部分 高处作业申请（申请人填写） 申请部门 申 请 人 作业地点 作业时间 年 月 日 时 分 作业种类 □吊篮作业 □攀登作业 □升降作业 □临边作业 □其他特殊高处作业 申请原因 作业单位 工头/联系电话 监工/联系电话 作业单位负责人 注：需附上电工的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。 第二部分 申请审批流程（会签及审批） 作业审查结果 □准许作业 □不准作业 高处作业等级 □一级 □二级 □三级 □特级 准许作业期限 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止 厂务处工程师 厂务处负责人 作业区域安全员 作业区域负责人 环安卫专员/消控 环安卫主管 员 第三部分 作业前期确认 （监工填写） □现场无缺氧、中毒、火灾、爆炸、感电、掩埋等潜在危害 □已备妥高处作业警告标示和作业区域隔离带 □梯子、吊篮、施工架或高处作业平台等登高工具稳固性良好 □作业地点下方安全可靠，已准备足够数量安全带或装妥安全网 □现场搭设的楼梯、平台、脚手架、防护围栏符合安全规程 电 □作业人员佩戴安全绳、安全帽和其他安全措施 气 □高处作业人员携带防止坠落工具及相应的工具袋 作 □夜间高处作业的照明条件符合施工需求 业 □已现场告知安全注意事项，说明高处标准作业程序 区 □确认个人防护设备：○安全帽/带 ○护目镜 ○安全鞋 ○其他防护用具 域 □确认高处安全设施：○防坠网 ○保护绳 ○施工/维修挂牌 ○支架/护栏 ○踢脚板 现 □已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人) 场 □已置备风力检测仪器，或经过现场检测 确 1. 时 分测定：风向： 、风力： 级； 2. 时 分测定：风向： 、风力： 认 级 □其他应确认项目： ○高处作业人员和证件一致 ○人员健康状况符合条件 ○其他安全条件到位 ○其他（请说明： ） 注：等级划分：高度在2-5m为一级；5-15米为二级；15-30米为三级；30米以上为特级。 电 工 监 工 第四部分 作业情况确认 （监工填写） 作业中作业情况 □正常 □异常（请在“异常情况记录”中详细填写） 情况 异常情况 记录 签字： 第五部分 作业结束确认 （监工填写） 作业结□高处作业防护装置已复位 □高处装置/悬空装置拆除 □现场清理干净和复位 束确认 工 头 监 工 现场安全员 ※ 请将高处作业许可交回环安卫课消防控制室！（联络电话：2119） ※ 申请人/监工 环安卫专员/消控员 表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年

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第一联 消防控制室留存

吊装/起重作业许可

No. H00000001 第一部分 吊装/起重作业申请（申请人填写） 申请部门 申 请 人 作业地点 作业时间 年 月 日 时 分 作业种类 □吊装作业 □起重作业 □升降作业 □其他吊装/起重作业 申请原因 作业单位 操作工/联系电话 监工/联系电话 作业单位负责人 注：需附上操作工的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。 第二部分 申请审批流程（会签及审批） 作业审查结果 □准许作业 □不准作业 吊装/起重作业等□行车吊装 □起重机械 级 准许作业期限 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止 厂务处工程师 厂务处负责人 作业区域安全员 作业区域负责人 环安卫专员/消控 环安卫主管 员 第三部分 作业前期确认 （监工填写） □指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止进入吊装作业区域 □已备妥吊装/起重作业警告标示和作业区域隔离带 □在作业前和吊装人员、操作人员和指挥员建立联系和指挥信号、手势 □夜间作业要有足够的照明 □室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业 电 □检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 气 □吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 作 □人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 业 □已现场告知安全注意事项，说明吊装/起重标准作业程序 区 □起吊物的质量(吨/公斤)经确认，在吊装机械的承重范围 域 □确认个人防护设备：○安全帽/带 ○信号棒 ○对讲机 ○反光背心 ○其他防护用具 现 □确认吊装/起重安全设施：○现场围栏 ○警戒线 ○警告牌 ○夜间警示灯 场 □已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人) 确 □已置备现场环境检测仪器或经过现场检测 认 1. 时 分测定：风向： ，风力： 级；2. 时 分测定：风向： ，风力： 级 □其他应确认项目： ○吊装/起重作业人员和证件一致 ○人员健康状况符合条件 ○其他安全条件到位 ○其他（请说明： ） 操 作 工 监 工 第四部分 作业情况确认 （监工填写） 作业中作业情况 □正常 □异常（请在“异常情况记录”中详细填写） 情况 异常情况 记录 签字： 第五部分 作业结束确认 （监工填写） 作业结□线路及防护装置已复位 □吊装/起重防护装置拆除 □现场清理干净和复位 束确认 操作工 监 工 现场安全员 ※ 请将吊装/起重作业许可交回环安卫课消防控制室！（联络电话：2119） ※ 申请人/监工 环安卫专员/消控员 表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年

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第一联 消防

控制室留存

受限空间作业许可

No. S00000001 第一部分 受限空间作业申请（申请人填写） 申请部门 申 请 人 作业地点 作业时间 年 月 日 时 分 作业种类 □密闭空间（槽罐） □狭小空间（管道、深井） □其他受限空间作业 申请原因 作业单位 操作工/联系电话 监工/联系电话 作业单位负责人 注：需附上操作工的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。 第二部分 申请审批流程（会签及审批） 作业审查结果 □准许作业 □不准作业 受限空间作业等级 □一级（易燃易爆） □二级 准许作业期限 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止 厂务处工程师 厂务处负责人 作业区域安全员 作业区域负责人 环安卫专员/消控 环安卫主管 员 第三部分 作业前期确认 （监工填写） □作业前对进入受限空间危险性进行分析，现场无缺氧、中毒、掩埋等潜在危害 □已备妥受限空间作业警告标示和作业区域隔离带 □所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 □受限空间、设备经过置换、吹扫，并且经过检测符合进入条件 □受限空间相关设备进行处理，带旋转设备的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监电 护 气 □检查受限空间内部具备作业条件，进入受限空间时应用防爆、低压工具，具备足够的照明 作 □检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 业 □已现场告知安全注意事项，说明受限空间标准作业程序 区 □作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等 域 □确认个人防护设备：○安全帽/带 ○呼吸防护器 ○护目镜 ○绝缘鞋 ○其他防护用具 现 □确认受限空间安全设施：○警示牌 ○供气设施 ○救生绳 ○灭火器 ○其他设施 场 □已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人) 确 □已置备受限空间有毒有害物质、含氧量等检测仪器，或经过现场检测 认 1. 时 分测定： 2. 时 分测定： □其他应确认项目： ○受限空间作业人员和证件一致 ○人员健康状况符合条件 ○其他安全条件到位 ○其他（请说明： ） 操 作 工 监 工 第四部分 作业情况确认 （监工填写） 作业中作业情况 □正常 □异常（请在“异常情况记录”中详细填写） 情况 异常情况 记录 签字： 第五部分 作业结束确认 （监工填写） 作业结□线路及防护装置已复位 □受限空间防护装置拆除 □现场清理干净和复位 束确认 操 作 工 监 工 现场安全员 ※ 请将受限空间作业许可交回环安卫课消防控制室！（联络电话：2119） ※ 申请人/监工 环安卫专员/消控员 表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年

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第一联 消防控制室留存

破土作业许可

No. E00000001 第一部分 破土作业申请（申请人填写） 申请部门 申 请 人 作业地点 作业时间 年 月 日 时 分 作业种类 □土建/开挖作业 □钻孔作业 □装修/维修作业 □管道作业 □其他破土作业 作业单位 工头/联系电话 监工/联系电话 作业单位负责人 注：需附上建筑施工人员的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。 第二部分 申请审批流程（会签及审批） 作业审查结果 □准许作业 □不准作业 破土作业等级 □需要围挡 □无需围挡 准许作业期限 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止 厂务处工程师 厂务处负责人 作业区域安全员 作业区域负责人 环安卫专员/消控 环安卫主管 员 第三部分 作业前期确认 （监工填写） □现场无缺氧、中毒、火灾、爆炸、感电、掩埋等潜在危害 □已备妥破土作业警告标示和作业区域隔离带 □地下电力电缆、通信光（电）缆、局域网络光（电）缆已确认，保护措施已落实 □地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 □动土地点有电线、管道等地下设施，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 电 □作业现场围栏、警戒线、警告牌及夜间警示灯已按要求设置 气 □已按作业方案图划线和立桩，进行放坡处理和固壁支撑 作 □人员出入口和撤离安全措施已落实：○梯子 ○修坡道 业 □已现场告知安全注意事项，说明破土标准作业程序 区 □备有充足照明，确保夜间施工的照度符合要求 域 ○防水型照明 ○防爆型照明：（○36V照明灯 ○24V照明灯 ○12V照明灯） 现 □确认个人防护设备：○安全帽/带 ○反光背心 ○安全鞋 ○其他防护用具 场 □确认破土安全设施：○道路围挡 ○警示牌 ○盖板 ○防坠网 ○护栏 确 □已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人) 认 □备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 1. 时 分测定气体： 为 %； 2. 时 分测定气体： 为 % □其他应确认项目： ○破土作业人员和证件一致 ○人员健康状况符合条件 ○其他安全条件到位 ○其他（请说明： ） 工 头 监 工 第四部分 作业情况确认 （监工填写） 作业中作业情况 □正常 □异常（请在“异常情况记录”中详细填写） 情况 异常情况 记录 签字： 第五部分 作业结束确认 （监工填写） 作业结□线路及防护装置已复位 □破土防护装置拆除 □现场清理干净和复位 束确认 工 头 监 工 现场安全员 ※ 请将破土作业许可交回环安卫课消防控制室！（联络电话：2119） ※ 申请人/监工 环安卫专员/消控员 表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年

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第一联 消防控制室留存

特种设备检修作业许可

No. T00000001 第一部分 设备检修作业申请（申请人填写） 申请部门 申 请 人 作业地点 作业时间 年 月 日 时 分 作业种类 □定期检修 □改善性检修 □诊断性检修 □其他设备检修作业 申请原因 作业单位 检修工/联系电话 安全员/联系电话 作业单位负责人 注：需附上检修工的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。 第二部分 申请审批流程（会签及审批） 作业审查结果 □准许作业 □不准作业 设备检修作业等级 □一级 □二级 □三级 准许作业期限 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止 厂务处工程师 厂务处负责人 作业区域安全员 作业区域负责人 环安卫专员/消控 环安卫主管 员 第三部分 作业前期确认 （监工填写） □按规程停车、断电（切断检修设备电源），在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁 □检查使用的检修工具、材料和配件符合要求 □所有与设备有联系的阀门关闭、管道加盲板隔绝 电 □设备检修时、需用火、进入受限高间等，则应办理相应作业证及落实安全措施 气 □对可燃、有毒、有害物质的设备进行检修，需先进行置换、冲洗至分析合格 作 □焊工、电工、压力容器检修人员应持证上岗 业 □检修人员穿戴相应的防护用品和使用防护用具；选择配备灭火器 区 □作业现场夜间有充足照明 域 □已现场告知安全注意事项，说明设备检修标准作业程序 现 □设警示牌，并设定警示区域，禁止无关人员进入 场 □确认个人防护设备：○安全帽/带 ○绝缘鞋 ○护目镜 ○其他防护用具 确 □确认设备检修安全设施：○现场围栏 ○警戒线 ○警告牌 ○夜间警示灯 认 □已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人) □其他应确认项目： ○设备检修作业人员和证件一致 ○人员健康状况符合条件 ○其他安全条件到位 ○其他（请说明： ） 注：设备检修等级中的一级：大修；二级：中修；三级：小修。 检 修 工 监 工 第四部分 作业情况确认 （监工填写） 作业情况 □正常 □异常（请在“异常情况记录”中详细填写） 作业中情况 异常情况 记录 签字： 第五部分 作业结束确认 （监工填写） 作业结□线路及防护装置已复位 □设备检修防护装置拆除 □现场清理干净和复位 束确认 检修工 监 工 现场安全员 ※ 请将设备检修作业许可交回环安卫课消防控制室！（联络电话：2119） ※ 申请人/监工 环安卫专员/消控员 表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年

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第一联 消防控制室留存

消控室交记录

岗 位 班次 交地点 负责人 交 接 项 目 序号 1 内 容 状 态 原因说明及处理意见 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 人员 人员

时间 时间

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劳动防护用品领用登记表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部门 岗位 劳保用品 名 称 单位 数量 领取时间 （年/月/日） 签 名 使用年限 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

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特殊标志登记申请书

申 请 人 联系电话 标志种类 工 号 所在部门 □ 通行证 □ 巡逻车 □ 特种设备 □ 其他标志（ ） 部门主管 （课/经理级） 附 图（特殊标志图示） 申请理由 主要活动 场所 申请人 环安卫主管 （课/经理级） 特别说明： 1. 申请人对悬挂的特殊标志的车辆、设备负责，禁止将发放的特殊标志私下转让或变更； 2. 悬挂特殊标志车辆性质为厂内公务车性质，在厂区通行需遵守厂区交通规定，安全驾驶； 3. 个人私事无权使用特殊标志车辆，且无权借与他人因私使用；否则环安卫课有权收回该系列特殊标志； 4. 申请人提交此表，即视为同意本表特别说明的规定。

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入厂安全须知

尊敬的来宾：

欢迎您来到******有限公司参观、学习和工作。无论您是在这里长期工作，还是临时做事，以下的安全须知是您必须要注意的。这样会使你在这里更加安全、顺利和愉快。

一、安全方针： 安全第一 预防为主 综合治理 二、安全理念与三不伤害原则：

1. 坚持以人为本、安全发展的科学理念。安全生产，人人有责。 2. 三不伤害原则：不伤害自己；不伤害他人；不被他人所伤害。 三、进入厂区安全行为规范

1. 安全教育：任何进入厂区的人员均需经过必要的安全教育。 2. 厂内交通

(1) 凡外来车辆未经允许一律不准进入厂区；车辆出厂一律自觉打开后备箱接受检查。 (2) 进厂/厂内行驶的车辆要遵守公司的限速规定，速度不得超过10公里/小时。 (3) 进入厂区内应熟知和看清各种交通标志牌，并请遵照保安指挥停放。 (4) 未经允许，禁止进入限行区域；禁止鸣笛。 3. 正确佩戴和使用劳动防护用品

(1) 进入需佩戴劳保用品的区域，请按要求佩戴好劳动防护用品。

(2) 外来施工的人员必须依据施工岗位，携带并佩戴对应的劳动保护用品。 4. 防火防爆

(1) 本公司厂区内严禁烟火，禁止携带易燃易爆物品进入厂区，禁止在吸烟区外吸烟。 (2) 一旦发现有火情，请立即报告我司保安室（38262111-2170）或消控室（2119）。 5. 受伤处理：如您在厂区受伤或发现有人受伤，请立即联络保安室（2170）或消控室（2119）；

如有紧急医疗需求，请立即联络120。 6. 电气、机械、通行安全

(1) 不得擅自动用、拆除我司的设备设施、电气线路、照明灯具等。 (2) 严禁随意动用、阻挡和侵占消防设施设备、器材、安全标识等。 (3) 通行时要看清脚下有无杂物等，以免绊倒，扎伤和跌跤。 (4) 请务必在安全通道上行走，不能进入到特设的禁戒区域。

四、其他须知事项

1. 禁止携带儿童（未满16周岁）进入厂区。

2. 不准穿拖鞋、打赤膊、进入作业场所；严禁酒后进入作业场所；

3. 外来人员未经允许不得在厂区内拍照；如须进入车间，必须由本厂人员陪同。 4. 请务必遵守各项警告标示及告示牌的注意事项。

5. 外来施工单位及人员因违反《安全生产法》/《消防法》造成安全生产责任事故，本公司将依

法追究其经济责任和法律责任。

6. 凡不遵守公司规定的外来人员，公司保安有权拒绝放行。对无理取闹、打架或以恶劣言语攻

击保安的，保安可通知行政部或报处理。

以上安全须知，只涉及一些最基本的内容。为了您的安全和幸福，也为了******有限公司的繁荣和发展，请您遵守我公司的各项安全管理规章制度。如果你有不清楚的地方或需要详细了解的话，请你到保安室或环安卫课垂询。

最后祝您在我公司期间一切顺利。 来宾签字：

到厂时间： 年 月 日

******有限公司 二○XX年XX月

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承包商安全培训与承诺书

公司名称： 培训时间： 培训地点： 培训课时： 授 课 人： 培训内容： 考核方式： □ 笔试合格 □ 通过实际操作 □ 通过面试或口头提问 承 诺 我（指以下签字人）明白以上培训内容的规定且自愿遵守，并愿意承担任何由于违反安全规定而带来的后果。 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 受训人 身份证号码 （签名） 受训单位主管/电话 成绩 序号 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 受训人 （签名） 身份证号码 成绩 注：1.受训人确信已明白培训内容且保证遵守该规定要求后，方可签名。 2.对没有掌握培训内容的受训者需再进行培训。该培训记录有效期为半年。

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施工安全纪律承诺书

签订时间： 年 月 日 工程项目名称 施工厂商名称 工程项目周期 工程负责人 本人承诺遵守下列事项，若有违反，依规定办理，绝无异议。同时遵照识别证管制区规定，在我的作业范围内作业，未经报备，决不到其他管制区。 承诺事项： 此 致。 承诺人签字 签名 承诺单位负责人 联络电话 联络电话 身份证号码 签名 承诺日期 联络电话 身份证号码 经现场查证属实，违反者依照贵单位相应管理规定处理。 处罚规则： 注：1.承诺人确信已明白承诺事项内容且保证遵守该规定要求后，方可签名。 2.签署本承诺书后即视为对我司的各项规章制度无条件遵守。

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相关方作业行为风险评估表

相关方类别 □ 承包商 □ 供应商 □ 服务方 □ 客户方 安全教育状况 安全管理制度情况 评 估 内 容 现场管理情况 操作规程执行情况 “三违”情况 设备设施安全状况 相关方名称 存在问题 整改措施 综合评价 结果 批准： 审核： 制表：

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承包商进出登记表

序号 所属单位 姓名 性别 年龄 工作种类 工作期限 承揽商工作证号 身份证号 特种证件信息 名称 证件号码

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第八部分：隐患排查和治理

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安全检查记录表

（正 联）

No.I0000001

检查部门： 检查日期： 年 月 日 被检部门 联 系 人 检查部位 检查内容 □ 定期检查 □ 专项检查 □ 突击检查 □ 隐患复查 检查方式 □ 其他检查（ ） 存 在 问 题 被检查部门负责人： 整 改 建 议 及 要 求 以上不符合项/隐患请贵部门组织整改，并在 年 月 日前 将整改情况/计划报告我部门。 检 查 人 检查日期 年 月 日 备注： 1. 本表一式两份，检查单位一份（副联），被检查单位一份（正联）； 2. 如有提出整改建议及要求，被检部门应按期书面回复整改情况/计划；如有发出《限期整改通知书》，应写明通知书编号。

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******有限公司安全生产检查文书

安全隐患限期整改通知书

兆安改字[ ] 号

被查部门： 检查时间： 年 月 日 时 分

检查情况：

请你部门接本通知后，立即组织全面检查、确认和整改；并于 年 月 日前整改完毕，并将整改情况以书面形式报告环安卫课。逾期不整改或达不到要求的，依据公司规定给予行政处分；由此造成事故的，依法追究相关人员的责任。

检查人员（签名）： 、 、 、 、 被检查部门现场负责人（签名）：

******有限公司 环安卫课

年 月 日

本文书一式两份：一份由环安卫课备案，一份交被检查部门。 第 页 / 共 页

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隐患登记档案

重大隐患名称 隐患存在部位 可能发生的危害 No.:

治理到位前的安全防范措施 评价报告技术结论 重大隐患治理概况 评审意见 治理方案 治理时间表 责任人 消除验 收情 况 验收报告 验收人员 验收时间

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纠正与预防措施实施记录

执行部门 所属类别 执 行 人 执行期限 □安委会活动 □培训程序评估 □变化管理流程 □检查系统 □事故调查 □标准化规范评价 □职业卫生监测 □系统评审 □风险评价 □内部评价 问题描述 纠 正 与 预防措施 效果跟踪人 跟踪期限 环安卫课 意 见 签字： 日期： 年 月 日 分管副总 意 见 签字： 日期： 年 月 日 总 经 理 意 见 签字： 日期： 年 月 日 备注

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纠正与预防措施实施跟踪表

跟 踪 项 目 跟 踪 人 员 跟 踪 时间段 跟 踪 内 容 检 查 效 果 主管 领导 意见 签字： 日期： 年 月 日 环安 卫课 意见 签字： 日期： 年 月 日 备注

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隐患汇总登记台帐

部门： 序号 隐患地点 隐患评估分级 事故隐患内容 拟采取措施建议 报告人签字 报告接收人签字 报告时间 整改情况 注：此表一式二份，一份交环安卫课，一份部门留底备查。

批准： 主管: 制表：

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重大隐患治理情况验证及效果评估表

No.： 序号 重大隐患内容 隐患 分级 整改措施 效果评估与分析 评估人 备注

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事故隐患排查治理情况统计分析表

一般事故隐患 排查治理重大事故隐患 项目 排查一般隐患（项） 其中：已整改（项） 重大事故隐患 其中：列入治理计划的重大事故隐患 列入治理计划的重制定落实治大事故隐理目标任务患（项） （项） 其中 落实治理经费物资（项） 落实治理机构人员（项） 落实治理时间要求 落实安全措施应急预案（项） 累计落实治理资金（万元） 整改率排查重大隐患（项） 其中：已整改销号（项） 整改率% % 合计 事故隐患排查治理整改具体情况（必填项）：请企业详细、如实、逐项进行填报，此表不够填写，可另外附页填报 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 事故隐患具体内容 事故隐患整改、治理措施 事故隐患现状（已整改、整改中、未整改） 批准： 审核： 制表：

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第九部分：重大危险源

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危险源辨识及风险评价表

作业序活动 号 危 险 源 危险源类型 判别依据I~V 作业条件危险性评价 控制措施 L E C D 时态 状态 是否是否受控 守法 批准： 审核： 制表：

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重大危险源清单

作业序活动 号 危 险 源 危险源类型 可能导致的事故 控制措施 备注

批准： 审核： 制表：

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危险源辨识关键任务清单

部门： 区域： 日期： 分数说明：0=没有 1=低 2=中等 3=高 4=非常高 （高于15分的得分为关键任务） 将来的可能性 所有的任务清单 任务的某些 可能导致 过去的经验 合法性/危险性分析 总分 这个任必要的务需要话谁负一个作责这个业指导作业指危 新的书/操作导书/操险 或法惯例吗 作惯例 任 定要务 求 任务的某些步骤 导致了以往的 伤害损失污染重 伤 损 污 未 可能可能可能复 害 失 染 遂 性 性 性 率

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岗位工作任务风险单

任务名称 作业地点 工 作 任 务 风 险 信 息 序号 风险类别 风险简述 风险等级 岗 位 风险数量 环 境 描 述

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安全生产关键任务作业指导书清单

序号 编 号 作业指导书名称 所属岗位 执行日期 册数 备 注

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安全生产关键任务观察记录表

任务： 日期： 人员（观察者）： 部门： 观察时间： 人员（被观察者）： 任务观察类别： 全面观察□ 局部观察□ 观察理由 1、新员工 2、表现差 3、冒险者 4、事件（受伤） 评估情况 项 目 1 评估内容 2 依从正确的安全步骤 3 使用正确的工具 4 使用正确的个人防护用品 5 作业现场安全 6 考虑了其它作业人员安全健康的影响 7 工作秩序且整洁 8 风险已经识别 概述 建议 建议项目 编写新的作业指导书 修改现有的作业 指导书 制定新的标准 修理设备或更换设备 改善作业环境 对员工进行培训 进行人机工效的研究 观察人员签名： 是/否采纳 负责人员 确认签名 确认时间 符合情况 说 明 5、表现优秀 6、缺乏能力 7、计划观察 8、事件（损害） 被观察人员签名：

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重大危险源检查记录表

检查单位 检 查 人 序号 检 查 内 容 检查日期 20 年 季度 检查情况及整改情况 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 □符合要求 □不符合要求 不符合要求处整改情况： 签名： 年 月 日

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第十部分：职业健康

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职业危害因素识别记录表

序号 识别情况说明： （可能存在）职业 危害的场所 职业危害因素 职业危害来源 接触职业危害因素人数 备注 批准： 审核： 制表：

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员工职业卫生监护档案

姓 名 身高 性 别 体重 出 生 年 月 民 族 籍 贯 进厂时间 离厂时间 照片 岗位 历任岗位 身 体 状 况 （曾经病历） 进厂身体检查 情 况 离厂身体状况 制表人： 日期： 年 月 日

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职业健康安全检查表

单位地址： 检查日期： 年 月 日 序号

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被查对象 检查项目 检查内容 检查人员 联系电话

职业病危害因素告知书

先生（女士）

欢迎加入******有限公司，为了使您在公司工作、生活的更愉快，公司提示您注意身体健康，如果您的工作岗位有接触到职业病危害因素，请您在工作过程中注意防护。

一、职业病危害因素告知

在生产过程中，有特定岗位可能会接触职业病危害因素源，如：有毒有害化学品、放射性装置、高温的特殊岗位等。通过确认，您所在的 岗位存在如下职业危害因素：

1. ； 2. ； 3. 。 二、职业健康防护措施

为了确保您的安全和健康，公司依据国家法律法规、行政规章及标准要求，制定了相应的职业病防护措施及应急预案，具体包括如下：

（1） 工程防护：划分操作区域，有毒有害物质管道化输送、设备密闭操作、通风排毒系统、气体

检测仪及泄漏报警系统等；

（2） 个体防护：针对不同岗位，公司予以配备充足有效的个体防护用品，并监督员工使用。 （3） 管理防护：各岗位建立规范化操作指导书、完善的职业健康培训体系、特殊岗位持证上岗；

联系有资质单位进行工作场所职业病危害因素检测，并将检测结果传达至员工；针对不同岗位所接触到的职业病危害因素，公司定期组织员工进行体检。

三、员工的权利与义务

您在受聘期间享受的职业健康权利和应履行的义务如下：

（1） 职业健康权利包括：职业病危害因素知情权、获取劳动防护用品的权利、拒绝违章指挥和没

有职业病防护措施的作业、享受定期职业体检等。

（2） 应履行的义务包括：遵守公司规章制度及岗位操作规程、接受职业健康培训教育、掌握必要

的职业健康防护知识、按规定佩戴劳动防护用品、参加职业体检等。

特此告知。

******有限公司 201X年XX月

本人已知道以上法律法规和企业制度的相关规定，知道了本岗位的职业病危害相关因素，并承诺遵守相关法律法规和公司制定的规定。特此确认。

本人签字：________________

日 期：________________

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岗位作业安全分析表

岗位作业安全分析表（JSA） 工作地点 日 期 作业单位 年 月 日 编 号 作业岗位 工作内容： JSA 参加人： No. 工作步骤 使用的工具/化学品 潜在的风险 控制措施 班组长

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第十一部分：应急救援- 108 -

应急救预案评审表

评审项目 评审部门 主 评 人 评审日期 预案变化 情 况 应急演练 评 价 修订说明 （附文件） 环安卫课 意 见 签字： 日期： 年 月 日 签字： 日期： 年 月 日 签字： 日期： 年 月 日 分管副总 意 见 企业负责 人 审 批 备 注

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应急设备及物资清单

类别 序号 名称 存放地点 数量 备注

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应急演练综合记录表

演练主题 应急程序 演习对象 总 指 挥 参加单位签名: 日 期 演习地点 演练单位 标准编号 时 间 演 练 内 容 记 录 反 省 及 改 善 事 项 可行性、有效性判定： 总经理 该程序预案有效性评价: □有效 □基本有效,作小修改 □无效,重新检讨及修改 该演练过程有效性评价: □有效 □基本有效,作小修改 □无效,重新检讨及修改

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应急演练组织与实施过程评估表

应急演练科目： 演练地点：

评估单位： 评估日期： 年 月 日

评估项目 评估内容及要求 序号 1 2 3 4 5 6 项目内容 应急演练目标 制定 应急演练原则 应急演练分类 应急演练计划（方案） 应急演练组织 机构 应急演练情景 设置 人员保障 应急演练保障 经费保障 场地保障 物资保障 通信保障 安全保障 演练启动 应急演练实施 演练指挥 演练过程 演练解说 演练记录 宣传教育 9 应急演练结束 与终止 演练评估 演练总结 成果运用 演练目标制定是否符合下列要求： 应急演练原则的制定是否符合下列要求： 本次应急演练采用的形式： 演练计划（方案）是否符合下列要求： 应急演练组织机构是否符合下列要求： 应急演练场景中是否包括下列内容： 应急演练是否包括下列人员： 应急演练经费问题是否做到以下几点： 演练场地是否做到以下几点： 应急演练所需物资器材是否符合以下要求： 应急演练通信保障是否符合以下要求： 应急演练期间是否具备以下安全保障： 演练启动程序是否按以下要求进行： 演练指挥与行动是否符合以下要求： 1、桌面演练过程控制： 演练解说是否符合以下要求： 演练记录是否符合以下规范要求： 对应急演练活动的宣传及能职工的教育是否达到以下目的： 应急演练活动的结束与终止是否符合以下程序： 对应急演练的整体情况评价是否涉及以下内容： 对演练工作的总结是否涉及以下内容： 应急演练结束后是否在以下各方面进行了加强或改进： 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 是 否 □ □ 评估意见 7 8 评估意见 评估人员

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应急演习疏散情况记录表

区 域 序号 项 目 1. 以下结果：符合要求的打“√”，不符合要求的打“×”； 2. 各部门和个人所在具体位置于演习前一天确定。 备注 1 建议疏散线路 2 有无组织疏散人员 3 人员反应是否迅速 4 人员有无积极性 5 现场秩序是否条理化 6 疏散后是否立即组织清点人数 评估员确认

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应急演习疏散集合时间记录表

集合点 内容 备 注 1. 人员疏散至公司车间一和车间二东侧空地，列队顺序从北到南依次是外延处、芯片处、管理处（含资材处、财务部、体系处）、厂务处（含信息技术和生产处）、义务消防队员，如下表。 東 北南 办空 公地 楼西 2. 为考虑演习的真实性与完整性，演习前统一套鞋套，在疏散途中不换鞋（在结束返厂时，由清洁阿姨配合清理鞋底和鞋套） 部门 疏散时间 (满分60秒) 集合时间 (满分90秒) 应到人数 集合人数 缺失情况 评估员确认：

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应急演习成绩汇总表

部 门 项次 内 容 1. 部门成绩 评定标准 备注 1 1. 2 以上 项动作合计满分为100分。 1. 3 1. 4 小 计 评估员确认：

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消防应急演习人员提报表

应急小组 应急组织 职务 姓名 所属部门/ 班组 联系电话 备 注

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消防应急演习不参加人员名单

序号 部门 姓名 联系电话 不参加原因 备 注

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第十二部分：事故报告和调查处理

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事故、事件报告登记表

年 月 日 时 分

事故发生时间 人员伤亡情况 事故发生部位 死亡 人 重伤 人 轻伤 人 伤亡人员信息 姓名 事故简要经过 性别 年龄 受伤部位及程度 身份证号 工种 家庭住址 联系电话 单位参保情况 工伤保险 参保情况 伤者参保情况 □ 1、已参保，参保时间： 年 月； □ 2、未参保。 □ 1、已参保，参保时间： 年 月； □ 2、受伤时未参保； □ 3、未参保。 备 注 填报人： 接报人： 接报时间： 年 月 日 时 分

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事故、事件调查报告表

事故名称 调查小组 事故简介 调查范围 调查结果 事故责任 人 员 事故损失 估 算 事故责任 部门主管 事故单位 主管意见 签名： 日期： 年 月 日 签名： 日期： 年 月 日 签名： 日期： 年 月 日 签名： 日期： 年 月 日 环安卫课 意 见 分管副总 意 见 企业负责 人 意 见

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事故、事件统计台帐（含工余）

事故/事件 名 称

发生时间 事发地点 事故/事件简述 性 质 受害 是 否 是否 人数 已处理 工余 注：性质一栏填：事件、事故或未遂事故；如果是事故，简述一栏需填写轻伤多少，重伤多少，死亡多少。

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第十三部分：绩效评定和持续改进

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安全绩效监测内容与计划表

序号 监测内容 检测指标 负责部门 频率

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安全生产责任制绩效考核评估检查表

单位名称： 序内容与要求 号 常用的国家/行业相关法律、法规、主要技1 术规范、标准齐全，且为有效版本 建立健全适宜单位生产作业特点的安全技2 术操作规程，并发布贯彻到岗位人，审批、发放记录齐全 设备维修技术方案/改造方案/专项安全技3 术措施齐全，全面落实 “四新”技术应用，对相关员工进行上岗4 前的岗位技术培训，素质满足要求 每年度岗位人员例行技术培训时间不得少5 于20学时 6 危险、有害因素源全面有效控制，事故隐患整改及时 评分标准 常用法规、技术标准不齐，缺一种扣5分；无效版本，查出一种扣2分；借阅登记手续不齐，一个不符合扣1分 未制定，不得分。制定不齐，缺一个工种扣5分。发放记录不齐扣2分。对关键工序，现场抽1－3人，答问与规定不符，1人扣2分 查技术交底记录、劳动生产组织及现场设施。一个不符扣5分 查当年岗位技术培训记录。一个不符合，扣5分 查当年岗位技术培训记录、并现场抽1-3人答问。答问不符、未进行培训或培训不能满足要求，一人扣2分 查辨识清单、技术控制措施及措施落实。无辨识清单或控制措施不到位，扣15分；无告知标识或安全生产警示标识不齐，缺一处扣2分；若相关记录欠缺，现场事实满足考核要求，一个不符合记录扣1分 查检验报告、现场实物。一个不符合扣5分 查资料、现场实物。一个不符合扣5分 查资料、现场实物。一个不符合扣5分 查工艺流程图、现场实物。一个不符合扣5分 应得 评估 分 得分 10 10 10 5 10 记录 15 特种设备及安全附件定期检验，仪表性能灵敏可靠，无跑、冒、滴、漏现象 生产作业场所安全防护设施、设备安全装8 置，检验资料齐全、性能可靠有效 供、用电设备设施、电气线路布置、架设、9 安装符合相关技术规范要求 特殊工艺流程顺畅，高危工序设备设施性10 能符合相关技术规范要求 合 计 7 10 10 10 10 100 说明：1.本部分考核项目共计 项，实际考核项目 项，未检查的项目 项（原因见备注），合理缺项 项。 2.合理缺项认定与计分：1）缺项认定：合理缺项是该生产组织方式中允许缺少的项目。计分时，将该缺项的设定分数从该子项设定分数中扣除。 2）得分计算：本部分实际考核评估得分 = 各子项考核评估得分之和 / 各子项考核评估应得分 之和 × 100 = 备注： 检查评估人员（签名）： 日期： 年 月 日

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