疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求

疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例

讨论会记录的基本要求：

一、 讨论时间：年、月、日、时、分

二、 讨论地点

三、 主持人：姓名、职务（或职称）

四、 参加人员：人数、具体姓名、职称

五、 记录人：姓名、职称

六、 议程

（一） 主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。

（二） 主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要：

1、 患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期

2、 主诉、主要现病史、既往病史、个人史

3、 阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。

4、 初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。

5、 诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题

6、 请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？

（三） 上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。

（四） 与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。

（五） 与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。

记录人应详细地记录每位医师的发言。

（六） 主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。

主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

（七） 科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务处，组织全院或请院外专家会诊。

（八） 主持人签名：

记录人签名：

参加人员签名：

（九） 记录日期：年 月 日