为了落实县卫生工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理，结合我乡实际情况，特制定本计划：
（一）、任务目标
1.执行35岁以上居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达55%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达18%，糖尿病发现登记率应达1.6%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施
1、专人负责辖区内各项慢病防治工作。
2、对户籍人口实施35岁以上农村居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。
3、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的居民档案和名册登记（高血压发现登记率达18%，糖尿病达16%），规范管理和随访率均达55%以上。每季、半年、年1
终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
4、掌握辖区65岁以上老年体检工作，有开展工作记录及资料。
5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全。
群德卫生院
20__年1月10日
