北京市大兴区卫生局信息公开申请表
姓名 证件名称 公民 联系电话 联系地址 电子信箱 申请人信息 法人或 法人代表 其他 组织 联系人 电话 联系地址 电子邮箱 申请时间 邮 编 传真 联系人 姓名 名称 工作单位 证件号码 邮政编码 传 真 年 月 日 申请人签名或盖章 所需信息情况 所需信息的指定提供载体形式（可多选） □ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 □ 纸质 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 所需信息的内容描述 所需信息所需信息的名称 选 填 部 分 获取信息的方式（可多选） □ 邮 寄 □ 快 递 □ 电子邮件 □ 传 真 □ 自行领取 所需信息的索引号 所需信息的用途 情是否申请减免费用 况 □ 申请。 请提供相关证明 □ 不申请
