XX医院
医疗技术授权与再授权表
姓名 性别 年龄 最高学历 专业技术 职务 工作年限 申请时间 资格证号 专业 执业证号 医师级别 低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □ （√） 低年资主治医师 □ 高年资主治医师 □ 低年资副主任医师 □ 高年资副主任医师 □ 主任医师 □ 申请医疗医疗技术级别： 技术级别 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 （请选择□ √） 第 1 页
申请事由（含执业年限、执业经历、受聘现技术职称时间等） 申请人签名： 年 月 日 科室讨论意见： 科主任签字/盖章： 年 月 日 第 2 页
医务部意见： 医务部主任签字/盖章： 年 月 日 分管院长意见： 分管院长签字/盖章： 年 月 日
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