高大模板验收表
工程名称 五峰森林防火指挥部、森林及渔洋关森林派出所业务技术用房项目 五峰土家族自治县林业局 施工单位 湖北山云建筑工程有限公司 建设单位 现场高大模板支撑系统 验收部位 序 1 2 3 项目 方案的执行 基础 底座 监理单位 湖北大靖建设项目管理有限公司 模板支撑高度超过8m； 搭设跨度超过18m； 施工总荷载大于15KN/㎡； 集中线荷载大于20KN/m 屋面梁、板高支模 验 收 要 求 高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行 基土坚实，并有排水措施 钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm处设置扫地杆，垫板厚度不小于50mm 验收日期 验收结果 4 钢管、扣件 钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明 立柱间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的 5 立柱 对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距主节点小于1/3步距 6 扣件拧紧 扣件螺栓的拧紧力矩不小于40N·m，且不应大于65N·m 扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一 7 水平拉杆 步距处纵横向各设置一道水平拉杆；当层高在8-20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢 8 可调支座 螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3mm 满堂和共享空间模板支架立柱，在外侧周围应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间在纵横向应每隔10m左右设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，并在剪刀撑的顶部、扫地杆处设置水 9 剪刀撑 平剪刀撑；当建筑层高在20m时，应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之字斜撑，当建筑物层高超过20m时，将之字斜撑设为连续式剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000mm，采用两个旋转扣件，扣件至杆端距离大于100mm 10 施工荷载 模板上施工荷载不超过设计计算要求，模板上堆料及设备合理分散
有可靠立足点，2m以上有操作台，区域内临边、洞口有防护措11 作业环境 施，交叉作业有隔离防护措施，如外界有高压线，有相关的屏蔽防护措施 按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为： 合格，可进行下道工序施工 不合格，存在以下问题： 项目经理： ，技术负责人：” ，安全负责人： ， 年 月 日 监理意见： 验 收 意 见 专业监理工程师： ；总监理工程师： 。 年 月 日 建设单位意见： 建设单位现场负责人： ； 年 月 日 专家验收意见： 专家组跟踪专家： 年 月 日
