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工程变更费用申请表
申请日期
2012 年 4月15日 要求批复日期
变更工程量及价
格
项 目 名 称
工程量 单位 单价 合计
挖一般土方
985．53
m3 m3 m m 盏 株
19.57 27.22 1129.17 523
年
月
日
合计
工程名称： 乃东县昌珠镇扎西曲登新农村建设工程 变更项目 乃东县昌珠镇扎西曲登新农村建设工程
编号： 001
审核后工程量及价格
工程量 单位 单价
m3 m3 m m 盏 株
19.57 27.22 1129.17
523
19282.19 985．53 13538.52 497．29 90333.77 28765.00
80 55 10 62
19046.29 5511.07
103.05
19282.19 13538.52 90333.77
28765.00
变 土方外运 5km 以内 497．29 更 增 加 工 程
监理工程师审核意见： 施工单位 (盖章 )： 量
修筑围墙 修筑排水沟 太阳能路灯 栽植乔木 措施费 规费 税金
80 55 10 62
11158.19 111581.91 256.01
15872.32
11158.19 111581.91 256.01
15872.32 19046.29 5511.07
103.05
合计： 314295.12 元 审核后合计： 314295.12 元
填表人（签字） ： 项目经理（签字） ： 日期： 年 月 日
经现场核实，增加工程量准确，对招投标文件审查施工单位报价与投标文件一致，审查施工单位报价为： 314295.12 元，经监理单位最终审定价格为 314295.12 元。 请业主最终审定。
日期： 项目监理机构（章） ： 总监理工程师（签字） ： 建设单位审定意见：
年
月 日
建设单位（公章） ： 负责人（签字） ： 日期： 年 月 日
本表由施工单位填写一式三份，审核后报建设、监理、施工各一份。
自治建设厅
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